一、根据《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》和市医疗保险管理中心(以下简称医保中心)与定点医疗机构的协议,结合本市区实际,特制定本办法。
　　二、本办法所称的定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门审定资格并与医保中心签定合同，为参保人员提供门诊、住院医疗服务，并承担相应责任的各种门诊部、诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站和各级专科、综合性医疗机构。
　　三、医保中心按照合理布局和科学利用医疗资源的原则，根据需要分别从劳动保障行政部门审定资格的医疗机构中确定仅为参保人员提供门诊医疗服务的定点医疗机构（以下简称定点门诊）和为参保人员既能提供门诊医疗服务又能提供住院医疗服务的定点医疗机构（以下简称定点医院）。
　　四、医保中心通过与定点门诊和定点医院签定医疗服务合同，明确其权利和义务，并实施分类管理。
　　五、定点医疗机构医疗服务基础性工作管理与要求：
　　（一）建立健全基本医疗保险医疗服务的管理机构，明确专管人员。
　　（二）建立健全基本医疗保险医疗服务管理的各项规章制度。
　　（三）工作人员能够认真学习、熟练掌握、深入宣传、严格执行医疗保险政策。
　　（四）工作人员能够积极参加医保中心召开的各种会议，并及时全面贯彻执行会议精神。
　　（五）本单位医保管理机构能够全面检查基本医疗保险医疗服务管理的各项规章制度的贯彻执行情况，及时督促、指导工作人员严格执行医疗保险政策，及时纠正违规医疗服务行为。
　　（六）按医疗保险管理规定，严格审批外检（治）、外购药品、大额诊疗项目。
　　（七） 按医疗保险的准入制度，维护和使用《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施及收费标准目录》。
　　（八）根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号,以下同），结合本定点医疗机构实际制定"抗菌药物临床应用实施细则"，并做好抗菌药物临床合理应用的管理与监督。
　　（九）按医疗保险管理规定，及时上传、下载医疗保险计算机信息，上报各种报表、参保人员的住院病历等。
　　（十）服务态度好，无参保人员投诉、举报。
　　（十一） 积极履行《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》赋予的职责，紧密配合医保中心的工作。
　　六、 定点医疗机构医疗服务综合性工作管理与要求:
　　（一）基本医疗保险药品、一次性医用材料、诊疗项目、医疗服务设施价格，不超过物价部门或医疗保险管理部门规定的限价。
　　（二） 对参保人员执行的基本医疗保险药品、一次性医用材料、诊疗项目、医疗服务设施价格，不高于对非参保人员执行的价格。
　　（三） 基本医疗保险一次性医用材料价格的加成率不超过进价的5%。
　　（四） 基本医疗保险药品的备药率，应达到规定标准：
　　1、定点门诊不低于40%；
　　2、一级定点医院不低于50%；
　　3、二级定点医院不低于70%；
　　4、三级定点医院不低于85%；
　　5、专科定点医院的专科用药不低于90%。
　　（五） 特殊检查阳性率，应达到规定标准：
　　1、CT不低于70%；
　　2、MRI不低于80%；
　　3、冠脉造影不低于90%。
　　（六）不销售假药、劣药。
　　（七）不使用劣质一次性医用材料。
　　（八）医护人员认真履行职责，不发生医疗差错、事故。

　　（九）不为参保人员提供在非本医疗机构就医使用医疗保险IC卡结算医疗费服务。
　　七、定点医疗机构门诊和住院医疗服务工作管理与要求：
　　（一）24小时提供医疗服务和使用医疗保险IC卡结算医疗费服务，不推诿病人，保证及时应诊。
　　（二）按《河北省病历书写规范》认真、规范、如实书写参保人员病历、处方、检查（化验）申请报告单。不虚构病情，病历记录的症状、体征、辅助检查、诊断、治疗与收费明细相符。
　　（三）因病施治，合理检查、治疗、用药，不做没有必要的检查（化验），不使用不必要的贵重药品，不重复用药（指同时使用两种以上的同类药品）。不重复收费、乱收费。
　　（四）使用抗菌药物时，必须遵循《抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则。
　　（五）使用国家、省基本医疗保险药品目录规定的限定支付范围的药品，标注了适应症的，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据；标注为"限二线用药"的，应有使用一线药品无效或不能耐受的依据；标注为"限序贯治疗"的，应有使用相应药品的记录。
　　（六）国家、省基本医疗保险药品目录规定的限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付的药品，参保人员住院使用的，统筹基金不予支付。
　　（七）不为参保人员提供以基本医疗保险消费项目串换非基本医疗保险消费项目。
　　（八）不为参保人员提供基本医疗保险消费项目互换。
　　（九）不为参保人员提供门诊超量购药和出院带药超量服务（指购药或带药量急性病超过7日量；慢性病超过15日量；中草药超过7剂量），不为参保人员提供与本次住院病种无关的出院带药服务。
　　（十）不将参保人员打架斗殴、酗酒、交通肇事、自伤自杀、医疗事故、工伤、生育医疗费列入医疗保险支付范围。
　　（十一）按医保中心要求，及时、如数送报随机抽查的出院病历，不迟报、漏报、调换。
　　（十二）不将符合国家病种质量控制出院标准的参保人员滞留在院。
　　（十三）不分解参保人员住院人次（指将参保人员一次住院在未出院的情况下按多次住院结算住院费，或让参保人员出院所导致的15日内不属于急诊抢救病种的病人再次返院）。
　　（十四）不为他人冒名使用参保人员医疗保险IC卡提供结算医疗费服务；不采取使用参保人员的医疗保险IC卡办假住院，不伪造病历，诊治与实际相符。
　　（十五）不将能够门诊治疗的参保人员收住院。二级及以上护理病人应全天在院，三级护理的病人至少上午在院接受治疗，否则视为门诊治疗病人。
　　（十六）参保人员的住院费用中药品费用所占比例，不超过规定标准：
　　1、三级定点医院不超过52%；
　　2、二级定点医院不超过60%；
　　3、一级定点医院不超过75%。
　　（十七） 参保人员住院费用中检查、化验、放射、特检费用所占比例，不超过规定标准：
　　1、三级定点医院不超过13%；
　　2、二级定点医院不超过12%；
　　3、一级定点医院不超过7%。
　　（十八）对临床上用药、检查有特殊情况的定点医院，药品和检查费所占比例控制标准可根据情况适当调整。
　　（十九）有诊、治条件的，不审批参保人员转诊、转院。
　　（二十） 不强迫不符合出院标准的参保人员出院。
　　（二十一）住院处统一保管参保人员住院期间的医疗保险IC卡，保证随时供医保中心检查使用。
　　（二十二）护理站的住院病人一览表中的参保人员卡片上要有市参保人员标识。
　　（二十三）护理站统一保管参保人员的医疗保险病历本，保证随时供医保中心检查使用。
　　（二十四）使用自费诊疗项目、医疗服务设施、一次性医用材料、药品，要征得参保人员或亲属的同意和签字。
　　（二十五）参保人员出院时,住院处应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字。
　　八、定点医疗机构医疗服务工作的检查与考评
　　（一）医保中心对定点医疗机构的门诊和住院医疗服务工作要进行检查、考核、评比，实施监督与管理。
　　（二）医保中心对定点医疗机构的医疗服务工作实行定期和不定期相结合的检查制度。
　　定点门诊医疗服务工作，定期检查，两个月一期，择时进行；定点医院门诊医疗服务工作，定期检查，一个月一期；住院医疗服务工作，定期检查，一个月一期。
不定期检查，由分管处室在遇有定点医疗机构上传医疗保险计算机信息不正常、群众投诉、举报、上级布署等特殊情况时提出意见，报请中心领导批准，根据情况决定检查内容和时间。查出的问题与定期检查查出的问题一并处理。
　　（三）医保中心采取使用基本医疗保险计算机网络系统查阅参保人员门诊和住院就医计算机信息或现场检查参保人员医疗保险证件、门诊和住院病历资料、检查（化验）单、处方等的方式，对定点医疗机构的门诊和住院医疗服务情况进行有针对性检查。
定点医疗机构的门诊和住院医疗服务违反本办法第五、六、七项要求的，分别按本定点医疗机构适用的《石家庄市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务工作考评标准》所列的评分、扣款、处罚标准，予以扣分、扣款、罚款；情节严重的，予以通报批评或停业限期整改，整改无效的取消定点。
　　（四）医保中心对定点医疗机构的医疗服务工作实行百分制考核、评比制度，按门诊和住院医疗服务的考核项目分配分值，查出问题分别按本定点医疗机构适用的《石家庄市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务工作考评标准》规定的评分标准扣分，扣完为止。
　　定点医疗机构年终评比，按年度考评得分多少排列名次。对名列前茅的10%的定点医疗机构进行表彰，对其医疗保险管理人员予以奖励。列末位的停业整改1-3个月。确定定点医疗机构时间不足一年的，当年原则上不评为先进。年度内发生过冒名顶替、办理假住院、销售假（劣）药、使用劣质一次性医用材料、将其他医疗机构就医的费用使用IC卡结算、医疗责任事故、利用广告做虚假宣传引起后果、媒体曝光、管理不善造成重大事故的定点医疗机构，当年不能评为先进、不兑现本检查期医疗服务合同保证金。
　　九、医保中心与定点医疗机构的结算
　　（一）医保中心与定点门诊医疗费的结算，首先按《石家庄市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务工作考评标准（定点门诊）》规定的不合理费用扣款标准，扣除不合理费用，然后再将合理费用的95%拨付给定点医疗机构，5%部分留在医保中心，作为医疗服务合同保证金，每个检查期核算兑现一次。
医保中心与定点医院医疗费的结算，分别按本定点医院适用的《石家庄市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务工作考评标准》规定的不合理费用扣款标准，确定不合理费用，并在结算医疗费时扣除，每个检查期核算兑现一次。
　　（二）定点医疗机构与医保中心罚款的结算，分别按本定点医疗机构适用的《石家庄市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务工作考评标准》规定的罚款标准，由定点医疗机构直接上交医保中心，按检查期兑现。
　　（三）医保中心与定点医疗机构医疗服务合同保证金的结算，根据考核评比情况，每个检查考核评比期核算兑现一次。合同保证金返还数额，按定点医疗机构的考评实际得分率确定。
　　十、本办法规定的考评项目根据定点医疗机构医疗服务情况的变化适时调整。
　　十一、本办法规定的考评项目评分标准、扣、罚款标准，根据定点医疗机构医疗服务管理工作需要适时调整。
　　十二、 本办法由医保中心负责解释。
　　十三、本办法自二00四年十一月一日起执行。


附件： 定点门诊及一、二、三级定点医院的《石家庄市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务工作考评标准》