各参保单位、社区劳动保障工作站、定点医疗机构：

　　根据《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》、《《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》，结合我市实际，制定了《石家庄市市区城镇职工、城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

 

　　附件：《石家庄市市区城镇职工、城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法》

 

       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                 二00七年十二月四日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

 

 

　　为规范特殊规定病种管理，根据《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》，结合实际，制定本办法。

　　一、特殊规定病种是指：

　　（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；

　　（二）需门诊透析的慢性肾功能不全；

　　（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

　　二、特殊规定病种认定

　　参保职工或参保居民患上述疾病后，由所在单位或所属

　　社区劳动保障站于每月1至10日统一向医保中心申报认定。申报认定的手续包括以下内容：

　　（一）病历资料

　　1、恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告，须医生在诊断证明上注明原因。

　　2、慢性肾功能不全：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

　　3、器官移植术后：全部住院病历复印件。

　　（二）以下医疗机构开具的诊断证明（医保科加印章）：

　　1、河北医大第一医院

　　2、河北医大第二医院

　　3、河北医大第三医院

　　4、河北医大第四医院

　　5、河北省人民医院

　　6、河北省胸科医院

　　7、河北省中医院

　　8、河北省老年病医院

　　9、石家庄市第一医院

　　10、石家庄市第二医院

　　11、石家庄市第三医院

　　12、石家庄市第四医院

　　13、石家庄市第五医院

　　14、石家庄市第六医院

　　15、石家庄市第八医院

　　16、石家庄市第九医院

　　17、石家庄市中医院

　　18、石家庄市中心医院

　　19、中国人民解放军白求恩国际和平医院

　　20、中国人民解放军第260医院

　　21、河北武警总医院

　　（三）《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊规定病种认定表》或《石家庄市市区城镇居民医疗保险特殊规定病种认定表》。

　　医保中心对诊断和治疗明确、依据充分的予以认定；对诊断或治疗依据有疑问的，组织专家在指定地点进行体检认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊规定病种就医证》（以下简称《就医证》）或《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种就医证》（以下简称《就医证》）。

　　三、特殊规定病种的认定期限

　　上述病种被认定后，自认定当月起享受特殊规定病种待遇，有效期一年。一年后仍需放化疗、透析或抗排异治疗，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及上述指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。

　　四、就医

　　（一）器官移植术后的病人被认定所患疾病后，持《就医证》、医疗保险卡和医疗保险病历本到具备相应条件的定点医疗机构诊治所被认定疾病；也可在定点医疗机构检查后，到以下药店购药：

　　乐仁堂总店

　　乐仁堂康宁药房

　　神威中华店

　　神威青园店

　　华药长安店

　　华药联盟店

　　新兴第一药房

　　新兴第二药房

　　老百姓大药房

　　圣诺第一药房

　　（二）慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人实行定点诊治。

　　慢性肾功能不全的病人从具备透析条件的定点医疗机关中选择一家，作为本人门诊透析的定点医院，一定一年不变。

　　恶性肿瘤病人从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家，作为本人门诊放化疗的定点医院，一定一年不变。指定的一级定点医疗机构为：

　　1、桥东区医院

　　2、长安区医院

　　3、市政公司职工医院

　　4、棉二职工医院

　　5、棉三职工医院

　　6、跃进路社区卫生服务中心

　　7、6410厂职工医院

　　8、5721厂职工医院

　　9、3502厂职工医院

　　10、54所职工医院

　　11、天同职工医院

　　12、焦化厂职工医院

　　13、车辆厂职工医院

　　14、3514门诊部

　　慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人，持《就医证》、医疗保险卡和医疗保险病历本到本人定点医院诊治。

　　（三）定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行职工医疗保险统筹基金或居民医疗保险基金支付特殊规定病种费用范围。

　　（四）常驻外地和易地安置的城镇职工被认定特殊规定病种后，到本人在当地选定的两家定点医疗机构诊治。

　　五、职工医疗保险统筹基金或居民医疗保险基金支付

　　特殊规定病种费用范围：

　　（一）恶性肿瘤

　　1、放疗费用；

　　2、抗肿瘤药品费用；

　　3、保肝药品费用；

　　4、治疗白细胞减少药品费用；

　　5、针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用；

　　6、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。

　　（二）慢性肾功能不全

　　1、透析的费用（血液透析项目费用仍执行捆绑价格）；

　　2、提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用促红细胞生成素或血液制品（全血、血浆或红细胞成分血）。

　　3、补铁制剂：血清铁蛋白≤100ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的，可使用硫酸亚铁和右旋糖酐铁。

　　4、补钙制剂：血清钙低于正常值的可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙。

　　5、维生素D：Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇。

　　6、复方α-酮酸和左旋卡尼汀药品费用的应用按照药品目录执行。

　　7、降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛尔。

　　8、抗凝剂：将血液透析中常规使用的肝素（含低分之肝素）抗凝剂并入捆绑价中（病历记载的出凝血机制异常者除外）。

　　9、检查费用：血常规、尿常规、肝功能、肾功能。

　　（三）器官移植术后

　　1、免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用。

　　2、化验检查费用：肾B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能；

　　3、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。

　　六、医疗费报销

　　患特殊规定病种的参保职工和参保居民，在规定的定点医疗机构就医或在规定的定点零售药点购药全部现金结算。但仍要使用医疗保险卡，按医疗保险程序操作，尔后由所在单位或社区劳动保障站凭上述人员医疗费票据、《就医证》复印件、门诊病历  记录复印件、大型检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表，填写医疗费申报明细表，于每月1-10日报医保中心，医保中心审核后按规定报销。

　　器官移植后门诊抗排斥治疗的病人，仍实行限额管理：术后第一年每月费用不超过6000元，术后第二年每月费用不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。费用在限额标准内的，统筹基金或居民医保基金按规定支付；超出限额标准的费用，统筹基金或居民医保基金不予支付。

　　七、本办法自2007年12月26日起执行。

 

 

        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                 二00七年十一月二十一日