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石家庄市城乡居民基本医疗保险宣传资料

发布时间:2016年12月13日
 

 

  一、什么是城乡居民基本医疗保险?
城乡居民基本医保是根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗制度的意见》(国发﹝2016﹞3号)、《河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗制度的实施意见》(冀政发﹝2016﹞20号)文件精神,按照“覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一”(六统一)要求,本着“缴费就低不就高,待遇就高不就低”的原则,把原城镇居民基本医保与原新型农村合作医疗整合后所建立的城乡居民的基本医疗保险制度。
  二、那些人准予参加城乡居民基本医保?
有两类人群准予参加城乡居民基本医保:
  (一)具有本市常住户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民。
  (二)不具有本市常住户籍且在常住户籍地未参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医保制度并在本市取得居住证下列居民:
  1、在本市中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的中小学生。
  2、本市行政区域内各类全日制普通高等学校(含科研院、所)、中等专业技术学校、技工学校在校学生(以下简称大中专中技学生)。
  3、取得本市居住证,且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员应参加城镇职工基本医疗保险。确有困难的外来经商、务工人员按照市人社局相关规定办理参保。
  4、取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员的未成年子女。
  三、 参保注意事项
  ﹙一﹚  参保缴费时间?
  1、城乡居民医保实行当年一次性预交下年医保费,今年 2016年12月1日至2017年2月底是城乡居民集中申请参保和交纳医保费时间。以后每年9月1日至12月25日是城乡居民集中申请参保和交纳医保费时间。
  2、自然增加人口﹙包括新迁入户籍人口、新生儿﹚,应在落户之日或出生之日起3个月内申请参保和交纳医保费。
  ﹙二﹚参保交费地点?
  1、市区居民﹙含中小学生﹚到本人户籍所在地居委会办理参保登记,到河北银行各营业网点交费;大中专中技学生到所在学校办理参保缴费。
  2、农村居民到户籍所在村委会办理参保缴费。
  ﹙三﹚凭什么证件办理申请参保?
  1、城乡居民初次参保的,凭户口本、身份证(居住证)办理参保登记。
  2、五保供养对象、低保对象、一、二级伤残居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人,除凭上述证件外,还应凭民政部门、残联核发的证件。
  ﹙四﹚城乡居民必须以家庭为单位参保
同一户口薄内城乡居民基本医保制度覆盖范围的居民,必须以家庭为单位全部参保。
  ﹙五﹚城乡居民基本医保信息变更
   城乡居民首次参保交费后,以后年度个人信息发生变化的,应通过户籍所在居委会﹙村委会、学校﹚向参保地医保经办机构办理医保信息变更。
  (六)终止基本医保关系
  城乡居民参军、就业、非毕业原因结束学校生活、入学、户籍迁移出本市、死亡时,不再属于我市城乡居民基本医保制度覆盖范围,不能在我市继续享受基本医保待遇,应通过户籍所在居委会﹙村委会、学校﹚凭有关证件材料向参保地医保经办机构办理终止医保关系。
  四、 基本医保费交费标准
城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式,2016年预收2017年基本医保费,个人按以下标准交费:
  ﹙一﹚县(市)每人180元;
  ﹙二﹚市区每人240元。
  ﹙三﹚大中专中技学生个人交费标准:
  1、2016年新入学大中专学生每人20元。
  2、2017年不低于冀政发〔2016〕20号文件规定标准。
  ﹙四﹚五保供养对象、低保对象、一级和二级伤残城乡居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人应个人交纳的基本医保费由医疗救助基金给予补贴,个人不交费。城乡居民无政府部门资助的应缴纳个人参保费用。
  (五)2017年(原新农合农村居民)个人交费比2016年增加了30元,新农合与城镇居民整合后药品由原来的1000多种,增加到2900余种。农村居民报销用药范围大幅提高。
  五、 基本医保的待遇项目及水平?
  (一)门诊医疗待遇
  1、普通病门诊医疗费。
  ﹙1﹚除大中专学生外,普通病门诊医疗,按每人每年40元包干使用,划入社会保障卡。年度余额不计息,可结转使用,可继承。
  县(市)应在参保地村卫生室(社区卫生服务站)或乡镇卫生院(社区卫生服务中心)使用;
  市区应在参保地一级及以下医疗机构使用。
  2、2017年大中专学生普通病门诊医疗费按每人每年20元标准拨付给所在学校,对学生参保率达到90%以上的每人每年再增拨30元,一并作为门诊医疗资金,包干使用,用于普通病门诊医疗、疾病预防、健康体检等。使用办法由学校制定,报参保地医保行政部门备案并接受监督。
   (二)一般诊疗费
  一般诊疗费﹙挂号费、诊疗费、注射费(含静脉输液费,不含药品费、一次性材料费及药事服务成本费﹚用于城乡居民门诊就医时对实行药品零差率的医疗机构补助,补助标准每人每天3元。具体支付办法由各经办机构自行制定。一般诊疗费标准按有关规定适时调整。
  (三)慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种门诊医疗
慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种门诊医疗费的支付办法采取规定起付线、共付线﹙基本医保支付比例、个人支付比例﹚、封顶线的办法制定待遇水平。
  1、慢性病病种门诊医疗费起付线为200 元,同时认定两种及以上病种,起付标准累加;共付线﹙基本医保支付比例为60%,个人支付比例40%﹚,封顶线肺心病1000元、风心病1000元、心绞痛800元、心肌梗塞1000元、慢性心力衰竭1000元、高血压1000元、脑血管病1000元、癫痫病1000元、重症肌无力1000元、帕金森病1000元、慢性肝炎1000元、肝硬化1500元、糖尿病1500元、慢性肾炎800元、肾病综合症800元、慢性肾功能衰竭1500元、系统性红斑狼疮1500元、类风湿性关节炎800元、活动性肺结核1000元、精神障碍1500元、同时认定两种及以上病种,支付限额累加,但最高累计支付限额为3000元。
  2、特殊病病种门诊医疗费,起付线为200元,共付线﹙除血友病外基本医保支付比例为80%,个人支付比例20%﹚,封顶线按照住院待遇执行。
  3、危重抢救病种门诊医疗费,起付线、共付线、封顶线按照住院待遇执行。
  4、白内障超声乳化加人工晶体置入术门诊医疗费。使用基本医保基金限额支付。
  ﹙1﹚在白内障复明工程且属于医保医院就医的每例500元。
  ﹙2﹚在非白内障复明工程且属于医保医院就医的每例1300元。
  ﹙二﹚分娩住院医疗费,使用基本医保基金限额支付。
  1、自然分娩的500元。
  2、剖宫产的1000元。
  ﹙三﹚住院医疗费的支付办法采取规定起付线、共付线﹙基本医保支付比例、个人支付比例﹚、封顶线的办法制定待遇水平。
  1、在石家庄市各县(市)
  每次起付线是:
  ﹙1﹚一级及以下医院100元。
  ﹙2﹚二级医院400元。
  共付线是:
  ﹙1﹚一级及以下医院基本医保基金支付比例为90%个人支付比例10%.
  ﹙2﹚二级医院基本医保基金支付比例为80%,个人支付比例20%。
  ﹙3﹚经参保地经办机构备案。在石家庄市内各县﹙市﹚级医院就医的,按此规定执行。
  1、在石家庄市区
  每次起付线是:
  ﹙1﹚一级医院200元,
  ﹙2﹚二级医院800元。
  ﹙3﹚市属三级医院1000元。
  ﹙4﹚省属三级医院1500元。
  共付线是:
  ﹙1﹚一级医院基本医保基金支付比例为85%,个人支付比例15%。
  ﹙2﹚二级医院基本医保基金支付比例为70%,个人支付比例30%。
  ﹙3﹚市属三级医院基本医保基金支付比例为65%,个人支付比例35%。
  ﹙4﹚省属三级医院基本医保基金支付比例为60%,个人支付比例40%。
  ﹙5﹚各县(市)经参保地经办机构备案到市区就医的,按此规定执行。
  (三)经参保地经办机构备案转院就医的
  1、,转往省内石家庄市外的,起付线和支付比例按在本市市区就医待遇标准执行。
  2、转省外医保医院的,每次起付线3000元,基本医保基金支付比例为45%,个人支付比例55%。
  (四)未经参保地经办机构备案的
  1、转往参保地以外医保协议医院的,起付线4000元,基本医保基金支付比例为30%,个人支付比例70%.此种情况的医疗费个人自付部分,不计入大病保险。
  2、转往参保地以外非医保医院就医的医疗费,基本医保基金、大病保险不予支付。
  ﹙五﹚连续参保交费的激励规定
城乡居民连续参保交纳医保费的年限与基本医保基金支付住院医疗费、特殊病病种门诊医疗费的比例挂钩。从参保缴费的第二年起,每增加一个交费年度,支付比例增加1个百分点。
  1、2017年以前有此政策规定的,最高不超过8个百分点。
  2、2017年及以后连续参保缴费的,最高不超过8个百分点。
  3、基本医保基金支付医疗费的比例最高不超过95%。
  ﹙六﹚使用乙类药品的,个人应先自付10%,其余90%由个人和基本医保基金按规定的比例共付;使用乙类诊疗服务项目的,个人应先自付15%(肾透析5%),其余85%由个人和基本医保基金按规定的比例共付;使用河北省规定另收费用的一次性物品(丙类除外),个人先自付30%,其余70%个人和医保基金按规定的比例共付;有支付限额的,超限额部分基本医保基金不予支付。
  ﹙七﹚基本医保基金支付医疗费的年度最高可报20万元。
  ﹙八﹚大病保险基金赔付医疗费的年度最高限额是30万元。
  ﹙九﹚基本医保基金支付河北省基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围医疗费。
  ﹙十﹚基本医保基金不予支付范围:
  1、应由工伤保险基金中支付的;
  2、应由第三方负担的;
  3、应由公共卫生负担的;
  4、在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的;
  5、服刑期间的。
  ﹙十一﹚参保缴费居民享受医保待遇的时间是每年的12月26日到次年的12月25日。
  ﹙十二﹚大中专中技学生享受医保待遇时间为交费年度的9月1日到毕业年份8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日,结束学校生活后医保关系自行终止。入学当年已在我市参加城乡居民医保,且入学后在本市连续参保的,毕业后继续享受医保待遇至当年的12月25日。
  六、就医有什么管理规定?
  ﹙一﹚怎样就医?
  城乡居民凭社会保障卡及相关证件就医,就医时应主动出示证件,接受核验。
  ﹙二﹚遇有意外伤害怎样备案?
  在我市医保医院救治的,由救治医院首诊医师如实填写意外伤害经过,做好病历记录,并负责在3个工作日内报商业保险机构备案;在我市以外医院救治的,由本人或亲属于5个工作日内报商业保险机构备案。
  ﹙三﹚市区怎样转往市外就医?
  应由三级医保医院出具转院手续,报参保地经办机构备案,所转往医院原则上限定为三级医保医院。多次转外住院应一次一备案。
  ﹙四﹚县(市)怎样转往参保地以外医院就医?
  原则上由参保地经办机构规定的最高级别医保医院出具转院手续,报参保地经办机构备案。转往省外就医,限定在三级医保医院。
  ﹙五﹚怎样办理转院就医复诊?
  凭年度内转外就医复诊的,可持第一次转院备案材料到参保地经办机构备案。
  ﹙六﹚是否准予城乡居民常驻外地就医?
  城乡居民基本医保,不予办理城乡居民常驻外地就医。
  七、住院居民怎样与医院结算医疗费?怎样报销个人垫付住院医疗费?
  ﹙一﹚在参保地医保医院的的住院医疗费,应个人负担的部分,由个人拿钱与医院结算;应医保基金负担的部分,个人不用拿钱,由经办机构与医院结算。
  ﹙二﹚在本市非参保地医保医院的住院医疗费,应个人负担的部分,由个人拿钱与医院结算;应医保基金负担的部分,个人不用拿钱,由医院记账。记账的医疗费,由就医地经办机构负责结算,市级经办机构组织清算。
  ﹙三﹚在省内市外能异地直接结算医保医院的住院医疗费,应个人负担的部分,由个人拿钱与医院结算;应医保基金负担的部分,个人不用拿钱,由就医医院记账。医院记账的部分,由就医地经办机构负责与医院结算,由省级经办机构负责清算。
  ﹙四﹚在市外不能异地直接结算医院的住院医疗费,由个人全额垫付,应在诊治终结后六个月内,市区居民通过所在社区劳动保障工作站、学校,县(市)居民由个人,凭相关资料向参保地经办机构申请报销。经办机构按规定审核,核准报销的医疗费拨付给参保人。
  ﹙五﹚居民跨年度住院的住院医疗费,结算时按出院结算日期确定本次住院所在年度。
  ﹙六﹚大中专学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院住院的,应到家庭或实习单位所在地医保医院就医,并在7个工作日内报所在学校。诊治终结后六个月内,凭有关材料,通过所在学校向参保地经办机构申请报销。经办机构按规定审核,核准报销的医疗费拨付给参保人。
  ﹙七﹚居民出院结算时,医院应让本人或其亲属核实住院医疗费用明细并签字。否则,医保基金不予支付。如有争议,报同级经办机构处理。