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关于城镇职工基本医疗保险有关问题的通知

发布时间:2012年01月17日
 

 

石家庄市人力资源和社会保障局文件
 
 
 
石人社字〔2012〕1号
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家庄市人力资源和社会保障局
关于城镇职工基本医疗保险有关问题的
通知
各县(市)、区人力资源和社会保障局,各参保单位:
  为认真做好市级统筹后的城镇职工基本医疗保险工作,根据《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)和石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则、石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》(石政办发〔2011〕55号)的规定,现将有关问题通知如下:
  一、关于参保登记的有关问题
  (一)用人单位和城镇职工的参保登记
  1.符合实施范围和实施对象条件的用人单位和职工,应及时申请和参加职工基本医保。用人单位和职工个人参加职工基本医保,应分别填写《石家庄市用人单位基本医疗保险登记表》和《石家庄市职工基本医疗保险登记表》,并凭《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》规定的证件和材料,向同级经办机构申请办理登记。
  2.经办机构受理用人单位和职工的医疗保险登记,应按《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》的规定严格审核相关证件,对符合条件的用人单位和职工予以登记和备案;对不符合条件的,应在15日内给予答复。
  3.职工退休后,用人单位应于每月10日前,凭退休审批手续、社会保障卡(医疗保险IC卡)到同级经办机构办理核减用人单位缴费基数和个人身份类别信息变更手续。
  (二)灵活就业人员的参保登记
  1.灵活就业人员申请参加基本医保,代办机构应负责统一填写《石家庄市职工(灵活就业人员)基本医疗保险登记表》,并凭人事档案、毕业证及复印件、失业证明、解除(终止)劳动合同证明、解除人事关系证明、辞职证明、养老保险手册及主页复印件、户口本、身份证及复印件等,到同级经办机构办理医疗保险登记。
  2.没有视同缴费年限的灵活就业人员,女年满55周岁和男年满60周岁的,可于每月10日前,由所在基本医保代办机构凭本人书面申请、户口本和身份证、《石家庄市灵活就业人员享受退休人员基本医疗保险待遇审核表》、社会保障卡(医疗保险IC卡)到同级经办机构办理确认基本医保最低缴费年限和按退休人员享受医疗保险待遇手续。
  (三)用人单位人员增、减及参保职工的调动
  1.职工调入或用人单位新增工作人员,用人单位应在每月10日前,凭调动手续或增人手续、职工参加基本养老保险证明、托管人事档案证明、身份证等到同级经办机构办理医疗保险登记。
  2.职工在本辖区范围内调动,调出单位应在次月10日前,凭调动手续、解除人事关系或终止劳动合同手续、身份证及复印件、社会保障卡(医疗保险IC卡)等,到同级经办机构办理手续。
  3.职工调离本辖区,调出单位应于次月10日前,凭调动手续、解除人事关系或终止劳动合同手续、社会保障卡(医疗保险IC卡),到同级经办机构办理减人手续和终止、转移基本医保关系手续。
  4.职工死亡后,由所在用人单位或基本医保代办机构,于每月10日前,凭死亡或火化证明,到同级经办机构办理用人单位减人及终止基本医保关系手续。
  (四)流动就业人员参保登记
个人跨统筹地区就业的,在本统筹地区办理医疗保险登记时,根据《河北省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程(试行)》(冀人社发〔2011〕30号),应提供由其他统筹地区经办机构出具的基本医疗保险参保凭证、信息表、跨市(县)流动审批手续等,作为审核缴费年限的依据,确认的缴费年限累计计算。
  二、视同缴费年限认定
  (一)本市市区2000年6月30日以前参加工作的职工,于2005年7月1日后参加基本医保的,应按照原石家庄市劳动和社会保障局《关于进一步做好市区城镇职工基本医疗保险扩面工作的意见》(市劳社〔2005〕1号)的规定,从2000年7月1日起按参保时缴费基数和比例补缴基本医保费,补缴后2000年6月30日以前符合国家规定的工龄视同为缴费年限。否则,2000年6月30日以前工龄不视同为缴费年限。
  各县(市)、矿区的视同缴费年限,为当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。
  (二)从其他统筹地区调入本市并参加基本医保的职工,其参保时间晚于2000年7月1日的,可以从2000年7月开始,按参保时调入地的缴费基数和比例补缴基本医保费,补缴后其在调出地2000年6月30日前符合国家规定的工龄视同为缴费年限。
  三、医保费缴纳
  (一)用人单位应及时足额按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》的规定连续缴纳基本医保费。
灵活就业人员的基本医保费,通过银行营业网点缴纳,由银行代为扣缴。在缴费前,应凭本人身份证、《石家庄市灵活就业人员基本医疗保险银行开户通知书》,到银行办理委托缴费手续。
  (二)用人单位欠缴的,按照《中华人民共和国社会保险法》处理。
  灵活就业人员和职工个人欠缴基本医保费,按补缴时的缴费基数和比例补缴。
  四、统筹基金不予支付的医疗费
  (一)在非协议医疗机构诊治的(急诊抢救除外)。
  (二)在非协议零售药店购药的。
  (三)不属于《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》、《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定支付费用的诊疗项目、药品和医疗服务设施费用。
  (四)在国外以及香港、澳门特别行政区、台湾地区诊治的。
  (五)应当由意外伤害保险、工伤保险、生育保险、第三人、公共卫生负担的。
  (六)服刑期间的。
  (七)其他政策规定不予支付的。
  五、就医管理
  (一)慢性病和普通病门诊就医管理
  1.基本医保统筹基金支付慢性病病种和普通病门诊共设一个起付标准。慢性病病种数量、认定及年度支付限额等具体管理,按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法》(附件1)执行。
  2.由参保人员自主选择一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构,按自然年度一定一年不变。因病情需转诊的,门诊协议医疗机构应予以转诊,所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。
  (二)特殊病种门诊就医管理
特殊病种的认定、就医管理等,按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法》(附件2)执行。
  (三)丙型肝炎抗病毒治疗门诊就医管理
丙型肝炎抗病毒治疗门诊医疗费的管理,按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法》(附件3)执行。
  (四)住院就医管理
  1.职工需要住院治疗的,可以到当地有住院医疗服务资格的基本医保协议医疗机构就医。协议医疗机构应严格执行基本医保政策及有关规定,规范医疗服务行为,依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务,避免过度医疗。不得无故推诿和滞留就医职工。
  2.职工就医时,协议医疗机构应核实患者身份,按规定进行登记,并及时将门诊或住院病历资料和相应医疗消费明细通过计算机网络系统上传至市医保中心。对患者持有就医证件与本人身份不符的医疗费,基本医保基金不予支付,并及时报告同级经办机构处理。协议医疗机构为职工使用自费药品和诊疗项目,应征得本人或亲属同意并签字,否则有权拒付。
  3.职工出院时,协议医疗机构应让职工本人或其亲属核实住院医疗消费并签字,未经患者或其亲属核实签字的医疗费用,基本医保统筹基金不予支付。
  4.在本辖区的住院医疗费,个人负担部分直接与协议医疗机构结算;基本医保统筹基金支付部分记账,由同级经办机构与协议医疗机构按规定结算。
  5.职工出院带药量,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7剂量。协议医疗机构不得为出院带药职工提供注射剂。门诊取药或药店购药参照本条规定执行。
  6.因所住协议医疗机构条件所限,需到其他医疗机构检查、治疗的,需经所住协议医疗机构医保科核准。外检、外治医疗费用由本人垫付,到所住协议医疗机构按规定报销。
  (五)门诊急诊抢救病种就医管理
  1.职工患《石家庄市城镇职工基本医疗保险急诊抢救病种目录》(附件4)所列病种需紧急抢救的,可就近就医,并于3个工作日内报同级经办机构备案。在非协议医疗机构就医的,待病情稳定后,应及时转往协议医疗机构诊治。
  2.申报急诊抢救病种医疗费的,应由主管医师填写《石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表》,由用人单位审核盖章,并于每月10日前凭病历资料、检查化验报告及相关资料、诊断证明等,到同级经办机构办理病种认定手续。
  (六)转诊转院管理
  1.因所住协议医疗机构条件所限,各县(市)、矿区参保职工转往外地诊治,由二级及以上协议医疗机构主管医师填写《石家庄市职工基本医疗保险转院审核表》,医保科审核盖章,主管领导签署意见,报同级经办机构核准备案,方可转院。转往外地医疗机构就医,原则上限定在二级及以上医疗保险协议医疗机构。否则,职工基本医保统筹基金不予支付;市区需转往外地医疗机构诊治的,由三级协议医疗机构主管医师填写《石家庄市职工基本医疗保险转院审核表》,医保科审核盖章,主管领导签署意见,报同级经办机构核准备案,方可转院。
  2.急诊抢救需转院时,可先行转院,但应在3个工作日内补办转院手续。
  (七)常驻外地在职职工和易地安置退休人员的就医管理
  1.通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和易地安置退休人员,可于参保登记及每年11月11日至30日由用人单位到同级经办机构办理易地就医信息登记备案手续。
  2.对灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续,已办理退休的除外。
  3.通过与用工单位订立劳务派遣协议在劳务派遣机构就业的职工,办理常驻外地就医备案手续,需具有本市城镇常住户籍,并与劳务派谴机构订立二年以上固定期限劳动合同。
  4.常驻外地在职职工和易地安置退休人员住院,应在居住地选择二家县级及以上基本医保协议医疗机构,作为本人住院定点医疗机构,其中一家作为普通病种和慢性病病种门诊定点,一定一年不变。所发生的医疗费由本人垫付,每月10日前凭门诊、住院病历复印件、票据明细、诊断证明,通过用人单位到同级经办机构按规定审核报销。
  5.常驻外地在职职工和易地安置退休人员,因病住院后,应在5个工作日内由用人单位向同级经办机构备案。否则,住院医疗费不予报销。因本人协议医疗机构条件所限,需转院诊治的,应转往同级及以上医保定点医疗机构,并在5个工作日内凭本人协议医疗机构的书面证明,报同级经办机构核准备案。否则,转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。
  (八)有关人员的就医管理
县(市)、矿区参保人员随子女(父母)在市区内居住,或市区内参保人员退休后到县(市)、矿区居住的,应在居住地选择二家县级及以上医保协议医疗机构作为本人的住院定点医疗机构,其中一家作为普通病种和慢性病病种门诊定点,并报当地经办机构备案。否则,所发生的医疗费基本医保统筹基金不予支付。因协议医疗机构条件所限,需转院诊治的,应在5个工作日内报同级经办机构核准备案。否则,转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。
  六、医疗费报销
  (一)职工诊治急诊抢救病种门诊医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,由用人单位于每月10日前,凭《石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表》、诊断证明、病历资料、急诊抢救医疗费收据及医疗费明细、与急诊抢救病种接续的住院医疗费收据、出院小结复印件,报同级经办机构审核,按规定报销。
  (二)职工外出期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病的医疗费,由用人单位于每月10日前,凭外出证明、《石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表》、出差探亲地门诊或住院病历资料、医疗费明细、医疗费收据,报同级经办机构审核,按规定报销。
  (三)在实行异地就医即时结算医疗费制度前,职工在外地住院发生的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,由用人单位于每月10日前,凭《石家庄市职工基本医疗保险转院审核表》、病历资料、医疗费收据及消费明细,报同级经办机构审核,按规定报销。
  (四)职工使用个人账户支付的医疗费,经办机构不再报销。
  七、监督、考核
  (一)经办机构负责对参加职工基本医保的用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策、规定以及在职工基本医保工作中履行管理职责的情况进行检查和考核。用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店应积极配合。
  (二)各级人社部门,要会同卫生、物价等有关部门加强对协议医疗机构医疗服务情况的监督检查;要会同食品药品监督、物价等有关部门加强对协议零售药店药事服务的监督检查。对违反规定的,视不同情况,责令限期改正,或通报卫生行政部门、药事监管部门给予批评,或终止服务协议。对违反定点资格有关规定的,由人社行政部门取消基本医保定点资格。
  (三)参加职工基本医保的职工有权对经办机构、用人单位、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策的情况实施监督。职工对有关单位和人员的投诉及举报受法律保护。
  八、奖罚
  (一)对认真执行基本医保政策规定,且医保工作成绩突出,符合下列情况的,由同级基本医保行政管理部门予以表彰、奖励。
  1.协议医疗机构为职工合理诊断、治疗、用药,及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据,积极配合有关检查和考核,年终被评为先进的。
  2.协议零售药店能够严格执行物价管理部门规定的药品零售价格及批零差价,严格按处方配药、按规定售药,年终被评为先进的。
  3.用人单位按时足额缴纳基本医保费,按规定及时报送各种报表,对职工医疗费报销严格把关,年终被评为先进的。
  4.各级经办机构工作人员积极宣传基本医保政策、规定,坚持原则,敢于抵制不正之风,及时纠正或处理违反政策、规定的行为,在基本医保管理工作中做出突出成绩的。
  (二)协议医疗机构及其工作人员在为参保职工提供基本医保医疗服务中有违规行为的,按基本医保协议医疗机构考核办法处理。《基本医保协议医疗机构考核办法》由同级经办机构制定。
  (三)协议零售药店及其工作人员在为参保职工提供职工基本医保药事服务中有违规行为的,按职工基本医保协议零售药店考核办法处理。《基本医保协议零售药店考核办法》由同级经办机构制定。
  (四)经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:
  1.未履行法定职责的;
  2.未将医疗保险基金存入财政专户的;
  3.克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;
  4.丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的;
  5.有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
  九、有效期限
  本通知由市人力资源和社会保障局负责解释,自印发之日起实施,有效期至2016年12月31日。原石人社字〔2009〕38、39、40、41号文件同时废止。
 
 
附件:1.《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法》
 
   2.《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法》
 
   3.《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法》
 
   4.《石家庄市城镇职工基本医疗保险急诊抢救病种目录》
 
 

                        (此件主动公开)

 

                           2011年12月31日

附件1
 

石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种

门诊就医及医疗费管理办法

 
  为规范参保职工慢性病病种(以下简称慢性病)门诊就医,结合本市基本医疗保险(以下简称基本医保)管理实际,制定本办法。
 
  一、慢性病病种的范围
 
  本办法所指慢性病包括下列病种:1.慢性心力衰竭(Ⅱ级及以上);2.高血压(具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一);3.冠心病;4.慢性肝炎;5.肝硬化;6.慢性肾衰竭(未达到透析程度);7.再生障碍性贫血;8.糖尿病(具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一);9.系统性红斑狼疮(多系统受累);10.类风湿关节炎(关节严重变形、功能受限);11.脑血管病(具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征);12.重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍);13.股骨头坏死;14.肺结核;15.血友病。
 
  二、病种认定
  参保职工患慢性病需认定的,应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》,由用人单位医疗保险专管员根据慢性病诊断标准初审把关,凭二级及以上的协议医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料,于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。同级经办机构应及时受理,在15个工作日内给予认定,办理备案手续,核发慢性病就医证。慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇。肺结核认定有效期为一年,期满后重新认定。
  参保职工对认定结果有异议的,应在收到认定通知之日起15个工作日内,向医保主管部门申请重新认定。
  三、就医及医疗费支付
  (一)参保职工可选择一家协议医疗机构作为自己诊治慢性病和普通病门诊定点,一定一年不变。慢性病就医,应凭慢性病就医证、社会保障卡(医疗保险IC卡)、病历本就医。协议医疗机构应因病施治,严格区分和使用诊治慢性病病种的诊疗项目及药物,不得将不属于诊治所患慢性病病种的费用列入基本医保统筹基金支付范围。
  (二)基本医保统筹基金支付慢性病和普通病共用一个起付标准,报销比例按普通病种报销比例执行。
  (三)慢性病门诊医疗费,实行限额管理:高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核限额为每人每年1500元;血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。
  (四)慢性病门诊医疗费,由个人自付部分直接与定点医疗机构结算,统筹基金支付部分记账结算。记账的医疗费由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。结算办法由同级经办机构制定。
  (五)常驻外地在职职工和易地安置退休人员,应凭居住地县级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料,于每月10日前,由用人单位向同级经办机构申报认定病种手续。患慢性病和普通病应在居住地本人所选择的基本医保定点医疗机构中选择一家作为门诊定点医疗机构,医疗费由个人垫付,次年初由用人单位负责按规定向同级经办机构申请报销。
附件2
 

石家庄市城镇职工基本医疗保险

特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法

 
 
 
  为规范特殊病病种就医和医疗费管理,联系本市基本医疗保险(以下简称基本医保)管理实际,制定本办法。
 
  一、特殊病病种的范围
  (一)需门诊放化疗的恶性肿瘤(含白血病、脑瘤);
  (二)需门诊透析的慢性肾衰竭;
  (三)需门诊抗排异治疗的器官移植术后。
  二、特殊病病种的认定
  参保职工患特殊病病种后,于每月10日前由所在单位凭下列资料向同级经办机构申请认定。
  (一)病历资料:
  1.恶性肿瘤:住院或门诊病历记录、影像学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学检查报告或细胞学检查报告,须医生在诊断证明上注明原因。
  2.慢性肾衰竭:住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。
  3.器官移植术后:全部住院病历复印件。
  (二)具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明,同时需医疗机构医保科加盖医保专用章。
  (三)《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。
  经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的,在15个工作日内给予认定;对诊断或治疗依据不足的,不予认定。认定后发放《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》(以下简称《就医证》)。
参保职工对认定结果有异议的,应在收到认定通知之日起15个工作日内,向医保主管部门申请重新认定。
  三、特殊病病种的认定有效期限
特殊病病种认定后,自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇,有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的,凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定协议医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。
  四、就医管理
  (一)特殊病种就医实行定点诊治。参保职工患特殊病种应在限定的协议医疗机构范围内选择一家,作为本人门诊的定点医疗机构,一定一年不变。限定的医疗机构为:1.器官移植为具备资质的二级及以上医疗机构;也可在选定的定点医疗机构检查后,到同级经办机构指定的协议零售药店购药;2.慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构;3.恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构。
  (二)患特殊病种的参保职工应持《就医证》、社会保障卡(医疗保险IC卡)和医疗保险病历本到本人定点医疗机构诊治。
  (三)协议医疗机构应因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,严格执行基本医保统筹基金支付特殊规定病种费用范围。
  (四)常驻外地和易地安置参保职工认定特殊病种后,应到本人所在地选定的定点医疗机构诊治。
  五、基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围
  (一)恶性肿瘤
  1.放疗费用;2.抗肿瘤药品费用;3.保肝药品费用;4.治疗白细胞减少药品费用;5.止痛药品费用;6.针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用;7.相应一次性医用材料和治疗费用。
  (二)慢性肾衰竭
  1.透析的费用(血液透析项目费用仍执行捆绑价格)。
  2.提升红细胞类:初始血液血红蛋白低于8g/L的,可使用血液制品(全血、血浆或红细胞成份血);初始血液血红蛋白低于10g/L的,可以使用促红细胞生成素。
  3.补铁制剂:血清铁蛋白≤200ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的,可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁。
  4.补钙制剂:血清钙低于正常值或血磷高于正常值的,可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙。
  5.维生素D:Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的,可使用阿法骨化醇、骨化三醇。
  6.复方α-酮酸;左旋卡尼汀。
  7.降压药物:超过国际卫生组织公布的血压正常值,且诊断为肾性高血压者,可使用:依那普利、硝苯地平、美托洛尔、贝那普利、缬沙坦、氨氯地平等降压药。
  8.抗凝剂:将血液透析中常规使用的肝素(含低分子肝素)抗凝剂并入捆绑价中(病历记载的出凝血机制异常者除外)。
  9.检查费用:血常规、尿常规、肝功能、肾功能及相应使用的一次性材料。
  (三)器官移植术后
  1.免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用。
  2.化验检查费用:所移植器官B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能。
  3.以上使用的一次性医用材料和治疗费用。
  六、医疗费支付
  按年度计算,基本医保统筹基金支付特殊病病种门诊医疗费的起付标准执行二级定点医疗机构首次住院的标准;特殊病病种门诊医疗费的支付比例执行二级定点医疗机构住院的标准。
  器官移植后门诊抗排异治疗医疗费,实行单病种限额管理:术后第一年每月不超过6000元,术后第二年每月不超过5000元,术后第三年及以后每月不超过4000元。住院期间使用抗排异药物和血药浓度测定并入限额标准。医疗费在限额标准内的,按规定支付,超出限额标准的,统筹基金不予支付。
  七、医疗费报销
  参保职工患特殊病病种,在指定的协议医疗机构就医或在指定的协议零售药店购药的医疗费,先由个人垫付,但要使用社会保障卡(医疗保险IC卡),按基本医保就医程序操作,治疗终结由所在单位凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、相关检查报告复印件、外检(治)外购药品审批表、医疗费票据,于每月10日前向同级经办机构申请报销。
附件3
 

石家庄市城镇职工基本医疗保险

丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法

 
 
  为规范丙型肝炎门诊就医和治疗,合理有效使用基本医疗保险(以下简称基本医保)统筹基金,结合本市基本医保管理实际,对丙型肝炎门诊抗病毒治疗制定以下管理办法。
  一、确诊及备案
  参保患者,应到下列具备丙型肝炎抗病毒治疗资格的协议医疗机构肝病传染科确诊:河北医科大学第三医院、白求恩国际和平医院和石家庄市第五医院。以上三家医疗机构应成立由3-5名肝病专家组成的丙型肝炎诊治专家组,负责对参保患者的丙型肝炎进行确诊,确诊后需门诊抗病毒治疗的,可填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗备案表》,到同级医疗保险经办机构(以下简称经办机构)办理备案手续。
  二、就医管理
  (一)市区参保患者应在具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构范围内选择一家作为本人丙型肝炎门诊抗病毒治疗的定点医疗机构,一定一年不变。各县(市)、矿区可在本地选择一家具有传染科的二级及以上协议医疗机构作为取药定点医疗机构,一定一年不变;也可以到市区具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构就医。门诊抗病毒治疗的期限视疗效确定为6个月或12个月。在规定门诊治疗期限内,住院使用抗病毒治疗,不再享受门诊抗病毒治疗的待遇。
  (二)丙型肝炎门诊抗病毒用药及诊疗项目范围:普通或长效干扰素、利巴韦林、血常规、肝功能、丙型肝炎RNA定量以及使用的一次性材料和治疗费用。
  (三)基本医保统筹基金支付门诊抗病毒治疗医疗费的起付标准及个人负担比例,按所选择定点医疗机构基本医保住院医疗费起付标准及个人负担比例执行。抗病毒治疗门诊医疗费月支付限额为4000元,超出部分不予支付。支付限额当月有效,不得结转使用。
  三、疗效评估及管理
  根据国家卫生部和中华医学会《中国丙型肝炎防治指南》,对患者治疗效果进行评估。
在治疗3个月、6个月时分别进行丙型肝炎RNA检测。检测结果下降小于2log,为无效;两次检测结果均大于等于2log,为有效;检测结果为阴性,为治愈。
  对于治疗无效的患者应停止门诊抗病毒治疗。自行抗病毒治疗的医疗费,基本医保统筹基金不予支付。对治疗有效或治愈的患者可再延长6个月治疗时间,所需的医疗费按规定支付。超过延长6个月治疗期限的医疗费,基本医保基金不予支付。
  四、医疗费支付
  市区参保患者在本人选定的定点医疗机构或各县(市)、矿区选择市区具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构发生的丙型肝炎门诊抗病毒治疗医疗费,由个人自付部分直接与协议医疗机构结算,由统筹基金支付部分记账。每月由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。
  各县(市)、矿区在当地选择定点取药医疗机构的参保患者,到市区具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构就医发生的医疗费,先现金垫付,后到当地所选定点取药医疗机构报销。
  五、常驻外地职工和易地安置退休人员
  此类参保患者需门诊抗病毒治疗,应到河北医科大学第三医院复查,复查项目由经办机构提出。复查后,对符合门诊抗病毒条件的参保患者到经办机构进行备案,可在居住地具备肝病传染科的协议医疗机构门诊就医,医疗费先由个人垫付,诊疗结束后按本办法的规定到经办机构报销。
附件4
 

石家庄市城镇职工基本医疗保急诊抢救病种目录

(共36种)

 
  一、呼吸系统疾病疾病(7种):呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。
  二、循环系统疾病(8种):急性心力衰竭、慢性心力衰竭(三、四级)、严重心律失常(阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。
  三、消化系统疾病(3种):急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。
  四、内分泌系统疾病(3种):甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。
  五、代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒。
  六、神经系统疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤。
  七、理化因素所致疾病(2种):急性农药中毒(中度及以上)、急性一氧化碳中毒(中度及以上)。
  八、其它疾病(7种):休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。