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石家庄市人力资源和社会保障局关于城乡居民基本医疗保险有关问题的通知

发布时间:2017年01月11日
 

 

石家庄市人力资源和社会保障局文件
 
 
 

石人社字〔2016〕94号

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石家庄市人力资源和社会保障局

关于城乡居民基本医疗保险有关问题的通知

 

各县(市)、区人力资源和社会保障局:

  为认真做好城乡居民基本医疗保险工作,根据《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》(石政办发〔2016〕59号)的规定,现将有关问题通知如下:

  一、参保登记

  (一)符合参保条件的城乡居民初次参保,应携带近期免冠彩色1寸照片、本人户籍资料、身份证原件及复印件,到户籍(居住证)所在地居(村)委会、劳动保障站或医保经办机构填报《石家庄市城乡居民基本医疗保险登记表》,办理参保登记。新生儿及非本市户籍及享受个人缴费财政补助人员,还需提供以下材料:

  1当年新生儿提供医学出生证明原件及复印件;

  2符合条件的非本市常住户籍的城乡居民提供居住证原件及复印件;

  3具有本市户籍的五保供养对象、低保对象、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人提供相关部门核发的证件原件及复印件;

  4具有本市户籍的丧失劳动能力的一、二级残疾人,提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件;

  5取得本市居住证且未在原籍参保的外来经商、务工人员,参加职工医保确有困难的,由本人申请,经街道办或居委会(村委会)审核后可参加我市城乡居民医保。

  (二)居(村)委会、劳动保障工作站、高校根据参保登记获得的信息,按经办机构要求的内容及格式,为每个参保城乡居民建立档案,并及时向参保地经办机构传输或报送有关信息。

  (三)城乡居民需变更、终止、注销医疗保险关系的,市区由居委会、县(市、区)由参保人员于每月10日前到参保地经办机构办理有关手续。

  1城乡居民转变为从业人员,需办理变更医保关系的,应提交:(1)社会保障卡;(2)身份证。

  2城乡居民户籍迁出参保地,需办理终止医保关系的,应提交:(1)社会保障卡;(2)户籍迁移证及复印件。

  3参保人死亡的,亲属应在30日内办理医保注销手续,办理时应提交:(1)社会保障卡;(2)死亡证明或火化证明等相关材料。

  4大学生非毕业原因结束高校生活,需办理终止医保关系应提交:(1)社会保障卡;(2)退学、肄业及其它证明。

  (四)各县(市)、区可按原组织方式参保登记。

  二、基本医疗保险基金支付

  (一)一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。危重抢救与住院不间断的,视为一次住院。

  (二)危重抢救病种,慢性病病种,特殊病种及特殊药品的种类、认定、名称、就医管理等具体管理办法分别见附件1《石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种管理办法》、附件2《石家庄市城乡居民基本医疗保险慢性病病种门诊就医管理办法》、附件3《石家庄市城乡居民基本医疗保险特殊病病种门诊就医管理办法》、附件4《石家庄市城乡居民基本医疗保险特殊规定药品报销管理暂行办法》。

  (三)一般诊疗费的补助,适用于各参保地的药品零差率销售的一级及以下城乡居民医保协议医疗机构。

  (四)参保城乡居民除分娩住院医疗费外,其他生育相关医疗费不属于医保基金支付的范围。

  (五)纳入市区统一管理的藁城区、栾城区、鹿泉区、矿区、正定县和循环化工园区,区域内直属医疗机构的起付标准和报销比例按照县域同级医疗机构的标准执行。

  三、就医管理

  (一)参保城乡居民患普通病门诊就医,使用门诊包干资金,应持社会保障卡,县(市)、区居民到参保地协议村卫生室(社区卫生服务站)或乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就医;市区居民到一级及以下协议医疗机构就医。

  (二)参保城乡居民应持社会保障卡(或临时就医卡)、身份证(慢性病病历本、特种病就医证、住院分娩还应携带生育登记卡)到协议医疗机构就医。协议医疗机构应核验证件,发现冒用的,应扣留社会保障卡或病历本,并及时报告同级经办机构。

  (三)因所住院的协议医疗机构条件所限,需到其他医疗机构检查、治疗的,需经所住协议医疗机构医保科核准。外检、外治医疗费用由本人垫付,到所住协议医疗机构按规定报销。

  (四)县(市)参保城乡居民转往石家庄市区、临近县(市)就医住院的协议医疗机构范围,应由各县(市)经办机构确定,并报市级经办机构备案。

  (五)市区参保城乡居民,可在市区的城乡居民协议医疗机构就医,也可在市级经办机构确定的县(市)城乡居民协议医疗机构住院。县(市)参保城乡居民,可在参保地的协议医疗机构和参保地经办机构确定的临近县(市)协议医疗机构就医。发生的医疗费直接结算。

  (六)县(市)参保城乡居民需转往石家庄市市区或市区以外协议医疗机构住院的,原则上由参保地最高级别的协议医疗机构出具转诊意见,填写《石家庄市城乡居民基本医疗保险转院备案表》,到参保地经办机构备案。

  (七)市区城乡居民需转往石家庄市外的医保协议医疗机构就医,原则上由三级协议医疗机构出具转诊的意见,填写《石家庄市城乡居民基本医疗保险转院备案表》,到市或区经办机构备案。

  (八)出院或急诊抢救终结带药量,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7天量。协议医疗机构不得为出院城乡居民提供注射剂。门诊取药参照本条规定执行。

  (九)意外伤害的认定,由协议医疗机构将备案信息传至商业保险公司;由商业保险公司组织认定,并将认定结果传至协议医疗机构。

  四、医疗费报销

  (一)一次住院医疗费在起付标准及以下的,不视为一个住院人次。

  (二)大学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院的医疗费,填写《石家庄市城乡居民基本医疗保险大学生异地住院信息表》,由所在高校负责统一到经办机构办理申报,出具所就医医疗机构住院病历资料复印件、医疗费明细、医疗费票据、诊断证明书,按规定审核报销。

  (三)转往石家庄市以外未开通异地就医直接结算的医疗机构诊治的医疗费,先由个人垫付,诊治终结六个月内,市区通过居委会、高校,县(市)、区由参保人员凭《石家庄市城乡居民基本医疗保险转院备案表》、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据,到参保地经办机构按规定审核报销。在报销时,各经办机构应核实其资料的真实性。

  (四)新生儿出生后,患病需单独办理住院手续。凭患儿参保后医疗费票据、医疗费明细、住院病历复印件、出生证明、户口本,到参保地经办机构按规定审核报销。

  (五)参保城乡居民住院分娩未能在协议医疗机构即时结算医疗费,报销时市区通过居委会、高校,县(市)、区由参保人员凭下列资料于每月10日前到参保地经办机构申请报销。

  1生育登记凭证原件及复印件;

  2新生儿出生医学证明原件及复印件;

  3分娩住院的诊断证明、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据;

  4生育待遇审核表。

  五、监督管理

  (一)经办机构受基本医疗保险行政部门委托,负责对参保城乡居民、居委会、村委会、协议医疗机构执行城乡居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保城乡居民、居委会、村委会、协议医疗机构应积极配合。

  (二)经办机构、医疗机构等城乡居民医保服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的,按《中华人民共和国社会保险法》和《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》的相关规定处理。

  (三)参保城乡居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,按《中华人民共和国社会保险法》和《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》的相关规定处理。

  (四)经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由城乡居民医保行政部门责令改正;给医保基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

  1未履行法定职责的;

  2未将医疗保险基金存入财政专户的;

  3克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;

  4丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的;

  5有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

  (五)按照国家省市政策的要求,将参保城乡居民纳入诚信体系管理。

  六、有效期限

  本通知自2017年1月1日起施行,有效期至2021年12月31日。


附件:
  1石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种管理办法

  2石家庄市城乡居民基本医疗保险慢性病病种门诊就医管理办法

  3石家庄市城乡居民基本医疗保险特殊病病种门诊就医管理办法

  4石家庄市城乡居民基本医疗保险特殊规定药品报销管理暂行办法

 

 


石家庄市人力资源和社会保障局

2016年12月12日

(此件主动公开)

附件1

石家庄市城乡居民基本医疗保险

  危重抢救病种管理办法
  为规范危重抢救病种就医管理,保障参保城乡居民危重抢救病种就医,结合我市城乡实际情况,制定本办法。

  一、病种范围

  (一)呼吸系统疾病(7种):呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。

  (二)循环系统疾病(8种):急性心力衰竭、慢性心力衰竭(三、四级)、严重心律失常(阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。

  (三)消化系统疾病(3种):急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。

  (四)内分泌系统疾病(3种):甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。

  (五)代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒。

  (六)神经系统疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤。

  (七)理化因素所致疾病(2种):急性药物(含农药)中毒(中度及以上)、急性一氧化碳中毒(中度及以上)。

  (八)其它疾病(9种):休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血、骨折、手足口综合征。

  二、认定

  认定危重抢救病种,应由主管医师填写《石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表》,并于每月10日前凭病历资料、检查化验报告及相关资料、诊断证明等,市区由居委会、高校,县(市、区)由参保人员到参保地经办机构办理病种认定手续。

  三、就医管理

  参保城乡居民患上述范围内的危重抢救病种需紧急抢救的,可就近就医。在非协议医疗机构就医的,待病情稳定后,应及时转往协议医疗机构诊治。

  危重抢救病种属于意外伤害的,由商业保险公司负责认定和报销。

  四、医疗费报销

  危重抢救病种门诊医疗费的起付线、支付比例按照相应级别住院费支付办法执行。

  参保城乡居民诊治终结后,凭《石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表》、诊断证明、病历资料、危重抢救医疗费收据及医疗费明细、与危重抢救病种接续的住院医疗费收据、出院小结复印件,报参保地经办机构审核,按规定报销。

附件2

石家庄市城乡居民基本医疗保险

  慢性病病种门诊就医管理办法
  为规范慢性病就医管理,保障参保城乡居民门诊慢性病就医,结合我市城乡实际情况,制定本办法。

  一、慢性病认定

  参保城乡居民患慢性病,凭二级及以上医疗机构诊断证明、门诊相关资料、住院相关病历复印件、近期一寸免冠彩色照片、《石家庄市城乡居民基本医疗保险慢性病病种认定表》,县(市)由乡镇卫生院,市区由居委会、乡镇卫生院、高校到参保地经办机构申请病种认定。县(市)经办机构可组织相关专家,每年认定一或两次,具体申报材料及认定工作由各县(市)经办机构组织实施。市区经办机构每年的3月、8月收集慢性病申报材料,每年的4月、9月组织相关专家认定。各地经办机构在认定慢性病时,根据慢性病标准,严格审核申报材料,确保认定结果公平、合理。认定后发放慢性病病历本,次月起享受慢性病待遇。参保地经办机构根据实际就医情况,可适时进行复核。

  二、病种范围及待遇

  医保基金支付慢性病门诊医疗费的起付标准为200元,支付比例60%,年度支付限额如下:

  1高血压(Ⅲ期高危及以上)1000元;2风心病1000元;3肺心病1000元;4心绞痛800元;5心肌梗塞1000元;6各种慢性心力衰竭1000元;7脑血管病后遗症(有严重功能障碍)1000元;8慢性中重度病毒性肝炎1000元;9肝硬化1500元;10慢性肾炎800元;11肾病综合征800元;12糖尿病(合并严重并发症)1500元;13类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤)800元;14系统性红斑狼疮1500元;15癫痫1000元;16精神障碍1500元;17活动性肺结核1000元;18帕金森氏病1000元;19重症肌无力1000元;20慢性肾功能衰竭(未达到透析程度)1500元。

  同时认定两种及以上病种,起付标准、支付限额累加,但最高累计支付限额为3000元。

  三、就医管理

  认定慢性病后,参保城乡居民应在参保地具有住院资格的城乡居民协议医疗机构(含乡镇卫生院)范围内,持社会保障卡到协议医疗机构,自主选择一家或两家门诊协议医疗机构,作为本人的慢性病门诊定点医疗机构;选择两家定点医疗机构的,其中必须有一家一级及以下医疗机构。所选门诊定点医疗机构,医保年度内不予变更。医保年度末,所选的定点医疗机构信息清零。下一个医保年度,重新选择本人的慢性病定点医疗机构。非本人门诊定点医疗机构发生的医疗费,医保基金不予支付。

  参保城乡居民应持社会保障卡、慢性病病历本就医,使用的诊疗项目和药品应与认定的慢性病相符。使用与认定慢性病无关的诊疗项目和药品,医保基金不予支付。各地经办机构可实行精细化管理,确定慢性病的诊疗项目和药品范围。

  四、医疗费结算

  慢性病门诊医疗费,自付部分由个人与协议医疗机构直接结算,医保基金支付部分由医疗机构记账结算。记账的医疗费,由参保地经办机构与协议医疗机构结算,具体结算办法由参保地经办机构制定。


附件3

石家庄市城乡居民基本医疗保险

  特殊病病种门诊就医管理办法
  为规范特殊病就医管理,保障参保人员特殊病就医,结合我市实际情况,制定本办法。

  一、病种范围

  (一)需门诊放化疗的恶性肿瘤(含脑瘤);

  (二)需门诊治疗的白血病;

  (三)需门诊透析的慢性肾衰竭;

  (四)需术后门诊抗排异治疗的器官移植;

  (五)需门诊治疗的血友病;

  (六)需门诊治疗的再生障碍性贫血;

  (七)需门诊治疗的重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)

  二、认定

  参保城乡居民患上述特殊病需认定病种的,市区由所在高校、所属社区居委会、县(市)由乡镇卫生院于每月10日前统一向同级经办机构申报。申报资料包括以下内容:1病历资料:特殊病住院病历资料复印件,如果无住院病历,经核实后提供门诊资料;2具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明,同时需医疗机构医保科加盖医保专用章;3《石家庄市城乡居民基本医疗保险特殊病认定表》;4一寸免冠彩色照片;5身份证复印件。

  经办机构应根据特种病标准,在15个工作日内给予认定;对不符合标准的,不予认定。认定后发放《石家庄市城乡居民基本医疗保险特殊病病种就医证》(以下简称《就医证》)。认定患特殊病后,自认定之月起享受待遇。

  三、就医管理

  (一)特殊病就医实行定点诊治。

  认定特殊病后,应在参保地经办机构规定的协议医疗机构范围内选择一家,作为本人定点医疗机构,一定一年不变。规定的协议医疗机构为:

  1器官移植为具备资质的二级及以上协议医疗机构;也可在选定的定点医疗机构检查后,到参保地经办机构指定的协议零售药店购药;

  2慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构;

  3恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构;

  4白血病、血友病、再生障碍性贫血为具有血液科的二级及以上协议医疗机构;

  5重性精神病为精神病专科协议医疗机构或具有精神病科的二级及以上协议医疗机构。

  (二)认定特殊病的城乡居民应持《就医证》、社会保障卡到本人定点医疗机构诊治。

  (三)协议医疗机构应因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,严格执行医保基金支付特殊病费用范围。

  四、费用范围

  (一)恶性肿瘤、白血病

  1放疗费用;

  2抗肿瘤药品费用;

  3保肝药品费用;

  4治疗白细胞减少药品费用;

  5止痛药品费用;

  6针对所患恶性肿瘤进行的检验检查费用;

  7相应一次性医用材料和治疗费用。

  (二)慢性肾衰竭

  1血液透析的费用执行捆绑价格:二级医疗机构每次380元、三级医疗机构每次400元;血液滤过执行捆绑价格:每次800元,每月限两次。

  2提升红细胞类:全血、血浆、红细胞成分血;促红细胞生成素。

  3补铁制剂:硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁、蔗糖铁、叶酸、腺苷钴胺。

  4补钙制剂:葡萄糖酸钙、碳酸钙、碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙)。

  5维生素D:阿法骨化醇、骨化三醇。

  6复方a-酮酸、左旋卡尼汀、左卡尼汀、碳酸氢钠。

  7降压药物:超过国际卫生组织公布的血压正常值,且诊断为肾性高血压者可使用降压药品。

  8抗凝剂:低分子肝素、尿激酶。

  9检验检查项目:血常规、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒、甲状旁腺激素、血清铁蛋白、转铁蛋白、电解质、血凝、艾滋病、C-反应蛋白、β2-微球蛋白、心电图、胸部X线、腹部X线、颈部血管彩色多普勒超声、心脏彩色多普勒超声+左心功能测定+室壁运动分析。

  10一次性材料及治疗项目:一次性注射器、一次性采血器、肌肉注射、蓝夹子、碘液微型盖。

  11腹膜透析:15%腹膜透析液、25%腹膜透析液、腹膜透析管、腹膜透析管换管、腹膜透析管短管、其他项目同肾透析。

  (三)器官移植

  1免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用;

  2检验检查费用:所移植脏器B超、药物浓度、血常规、尿常规、肾功能、肝功能;

  3相应一次性医用材料和治疗费用。

  (四)血友病

  1药物:悬浮红细胞、冰冻血浆,冷沉淀物(冷沉淀凝血因子),凝血酶原复合物(PPSB)(冻干人凝血酶原复合物),人凝血因子Ⅷ(重组人凝血因子Ⅷ、冻干人凝血因子Ⅷ);

  2检验检查费用:血小板计数、凝血时间(CT)、凝血酶原消耗及纠正试验、血浆凝血酶原时间(PT)、血浆因子Ⅷ抑制物定性、血浆因子Ⅷ抑制物定量、血浆凝血因子活性、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT),血型鉴定,输血前相关化验。

  (五)再生障碍性贫血

  1免疫抑制药物;

  2促进骨髓红系造血的药物;

  3祛铁药物;

  4血液制品;

  5止血药物;

  6相关检验检查项目;

  7其他治疗再生障碍性贫血的药物。

  (六)重性精神病

  1抗精神病药物;

  2心境稳定剂;

  3抗抑郁药;

  4抗焦虑药物;

  5镇静安眠药物;

  6其他治疗精神病的药品和相关检验检查项目。

  以上特殊规定病种费用范围,市级经办机构视实际情况,适时调整。

  五、门诊待遇

  医保基金支付特殊病(血友病除外)一年的门诊医疗费,起付标准为200元,支付比例为80%。血友病的起付标准为200元,二级医疗机构支付比例为85%,三级医疗机构支付比例为80%。

  器官移植的医疗费实行限额管理:术后第一年每月医疗费限额6500元,术后第二年每月医疗费限额5500元,术后第三年及以后每月医疗费限额4500元。住院期间使用抗排异药物和血药浓度测定并入限额标准。

  再生障碍贫血的年度医疗费支付限额为3万元。

  医疗费在限额标准内的,医保基金按规定支付;超出限额标准的费用,医保基金不予支付。

  六、医疗费报销

  患慢性肾衰参保城乡居民,在本人特殊病定点医疗机构门诊透析发生的医疗费,应个人负担的部分,由个人直接与协议医疗机构结算;应医保基金负担的部分,由经办机构与协议医疗机构结算。

  城乡居民患其他特殊病,在本人特种病定点医疗机构或在指定的协议零售药店购药的医疗费,先由个人垫付,但要使用社会保障卡,按医保就医程序操作,治疗终结凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、相关检查报告复印件、外检(治)外购药品审批表、医疗费票据,于每月10日前向参保地经办机构申请报销。


附件4

石家庄市城乡居民基本医疗保险

  特殊规定药品报销管理暂行办法
  为了保障参保城乡居民特殊药品(以下简称特药)的门诊需求,根据河北省人力资源和社会保障厅相关政策,结合本市实际,制定本办法。

  一、范围

  (一)甲磺酸伊马替尼片:格列卫和诺利宁。

  (二)尼洛替尼胶囊:达希纳。

  (三)不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)纳入特药管理。

  二、适应症

  特药治疗以下适应症时,发生的医疗费医保基金予以支付。

  (一)格列卫和诺利宁(甲磺酸伊马替尼片):用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)的慢性期、加速期或急变期;用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤(GIST)的成人患者;用于Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗。

  (二)达希纳(尼洛替尼胶囊):新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者;既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者。

  (三)不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产):苯丙酮尿症患儿(0-6周岁)。

  三、待遇

  (一) 格列卫和达希纳

  一个医疗待遇期(以下简称待遇期),包括医保基金支付待遇和无偿供药待遇。待遇期结束后,仍需要使用特药,重新按规定申请。

  1医保基金支付待遇(医保支付期):参保城乡居民在本人特药待遇期内,前3个月发生的特药医疗费纳入医保基金支付范围,支付比例为70%,支付特药限额格列卫为51240元、达希纳为80000元。超过3个月或特药限额、年度最高支付限额的医疗费,医保基金不予支付。

  2无偿供药待遇(无偿供药期):在本人特药待遇期内医保支付期3个月后的无偿供药期,按照中华慈善总会的规定,格列卫为9个月,达希纳为12个月。无偿供药待遇由病人向中华慈善总会提出申请,无偿供药期内医保基金不再支付费用。

  3病前低保城乡居民可申请获得中华慈善总会提供的全程治疗无偿供药待遇。

  4在住院期间可以同时享受医保特药待遇。

  (二)诺利宁

  参保城乡居民需使用诺利宁,经办机构认定后仅限于门诊使用,医保基金支付比例为70%,月支付限额为1843元,年支付限额为22116元。

  (三)不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品

  苯丙酮尿症患儿(0-6周岁),服用不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)及血苯丙氨酸监测费用,医保基金支付70%,年度支付限额14000元。

  以上特药超过规定期限、限额的医疗费,医保基金不予支付。特药医疗费纳入城乡居民医保基金年度最高支付限额,但不列入城乡居民大病保险支付范围。

  四、享受待遇的资格准入与评估退出

  (一)格列卫、诺利宁和达希纳实行资格准入与评估退出管理。

  1资格准入。(1)参保城乡居民需要使用特药,且符合特药的适应症,应填写《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用备案表》后,持《备案表》及相关材料(具有诊断分期的诊断证明,基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件)向参保地经办机构提出申请,经办机构按规定进行资格审核,符合条件的予以备案,并通知参保城乡居民可享受医保特药待遇;(2)参保城乡居民应及时向中华慈善总会提出申请无偿供药。

  2评估与退出。(1)建立特药使用复查评估制度。参保城乡居民享受医保特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形,每隔三个月应到责任医师处复诊评估(包括医保支付期和无偿供药期),评估结果以《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用评估表》(以下简称《评估表》)形式记录,由参保城乡居民或家属交参保地经办机构;(2)不按规定时限复诊或评估确认不需要服用特药的,下一个医保特药待遇期不予备案;(3)第一个医保特药待遇期内,未获得中华慈善总会无偿供药的参保城乡居民,不再享有医保特药待遇。

  (二)苯丙酮尿症患儿(0-6周岁),需服用不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产),应填写《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》后,持《备案表》及相关材料向参保地经办机构提出申请,经办机构按规定进行资格审核,符合条件的予以备案,并通知参保城乡居民。

  五、就医管理

  (一)格列卫、诺利宁和达希纳治疗和评估实行责任医师负责制和定点医疗制度。

  1建立责任医师制度

  (1)特药责任医师(以下简称“责任医师”)负责对参保城乡居民治疗各个阶段的医疗服务,包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等;负责为参保城乡居民用药申请给予评估确认,同时协助参保城乡居民办理向中华慈善总会申请特药援助项目手续。

  (2)责任医师在接诊过程中应认真核对医保卡,做到人、证相符,真实记录病情,并在病历本上详细记录。一次特药开药量控制在30日内。

  (3)责任医师具体名单见附件,实行动态管理。

  2建立定点医疗制度

  (1)责任医师所在医院为诊疗和评估的定点医院。参保城乡居民可以在指定的医院选择一家医院的一名责任医师作为本人使用特药的定点医院和责任医师。

  (2)参保城乡居民因特殊情况需要变更定点医院和责任医师的,持原责任医师意见向参保地经办机构提交变更申请。经办机构同意后重新备案,方可转入新选定的医院责任医师诊疗。

  (二)苯丙酮尿症患儿(0-6周岁),应到指定的定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品,进行血苯丙氨酸监测。

  六、特药费用结算办法

  参保城乡居民在参保地医保经办机构备案后,在所定点医院门诊就医发生的医保特药医疗费,现金垫付,每月到经办机构按规定报销。报销时,需提供相应的病历资料和药品内外包装盒。住院期间使用特药,可以在门诊取药,不纳入住院医疗费。下列情形医保基金不予支付:

  1在特药纳入医保基金支付范围执行之日前发生的特药费用;

  2非本人选定的医院就诊,或非责任医师处方所发生的特药费用;

  3不是治疗本办法规定的适应症发生的特药医疗费。


附件:4-1石家庄市基本医疗保险特药责任医师名单

附件4-1

石家庄市基本医疗保险特药责任医师名单

医疗机构    科室    病种    姓名
河北医科大学第四医院    外三科    CML    李勇
河北医科大学第四医院    外三科    CML    赵群
河北医科大学第四医院    外三科    CML    范立侨
河北医科大学第四医院    外三科    CML    马志学
河北医科大学第四医院    乳腺外科    CML    刘运江
河北医科大学第二医院    胃肠    CML    宋伟庆
河北医科大学第二医院    微创    CML    康建省
河北医科大学第二医院    普外    CML    王文耀
河北医科大学第二医院    肿瘤外科    CML    赵晓东
石家庄市人民医院    胃肠    CML    高鹏志
河北省人民医院    普外科    CML    蔡建辉
河北省人民医院    血液科    GISI    郝洪岭
河北省人民医院    血液科    GISI    王超
石家庄市人民医院    血液科    GISI    潘志兰
河北医大四院    血液科    GISI    高玉环
河北医大四院    血液科    GISI    刘丽宏
河北医大二院    血液科    GISI    罗建民
河北医大二院    血液科    GISI    郭晓楠
河北医大二院    血液科    GISI    任金海
河北医大二院    血液科    GISI    张学军
河北医大二院    血液科    GISI    林凤茹
河北医大二院    血液科    GISI    董作仁
河北医大二院    血液科    GISI    马夫天

 

 

 

 

 

 

 


石家庄市人力资源和社会保障局办公室2016年12月15日印发