您的位置: 首页>> 政策法规
 
石家庄市人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则的通知

发布时间:2017年02月06日
 
石家庄市人民政府办公厅文件
 
 

石政办发〔2016〕78号

-------------------------------

石家庄市人民政府办公厅

印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决

因病致贫返贫问题实施细则的通

 

各县(市)、区人民政府,高新区、正定新区、循环化工园区和综合保税区管委会,市政府有关部门:

《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则》已经市政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

 

 

 

石家庄市人民政府办公厅

2016年11月30日

 

关于提高贫困人口医疗保障救助水平

解决因病致贫返贫问题实施细则

根据《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案(试行)的通知》(冀政办字〔2016〕131号)和省人社厅、省民政厅、省财政厅、省卫计委、省扶贫办《印发〈关于提高贫困人口医疗救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案(试行)〉实施细则的通知》(冀人社发〔2016〕47号)有关规定,结合本市实际,制定本实施细则。

第一条本细则所指的医疗保障救助对象是指已参加城乡居民医保的符合认定条件的贫困人员。

第二条医疗保障救助对象

(一)农村建档立卡贫困人口,由扶贫部门认定。

(二)特困供养人员。

(三)最低生活保障家庭成员。

(四)低收入家庭中的重病患者、60周岁(含)以上老年人。

(五)低收入家庭中的独生子女伤残、死亡家庭的父母。

(六)因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者。

县(市)、区扶贫等部门按相关规定开展医疗保障救助对象的认定工作,并以一定方式公示。在每期认定结束后20个工作日内,将本期人员名单以部门文件抄送同级财政部门、民政部门、人社部门及其医疗保险经办机构。

医疗保险经办机构收到每期人员名单后,及时变更信息,新增人员资格待遇于次月起开始享受,减少人员的待遇资格从次月起取消。

具有双重或多重属性的医疗保障救助对象,按就高原则享受医疗保障救助政策,不得重复享受。

加快信息化建设,推进基础数据的集中使用和互联互通,建立人社、民政、财政、卫计委、扶贫部门等统一人员身份信息共享系统。

第三条本细则所述的自付费用均为医疗保险政策范围内合规医疗费用中的自付部分(含具有支付限额的诊疗项目、病种、一次性物品超过限额部分的医疗费)。

第四条提高医疗救助对象基本医疗保险待遇水平。

(一)提高普通病门诊统筹待遇。医疗保障救助对象门诊统筹不设起付线,报销比例70%,支付限额500元。2016年符合条件的原新农合参保对象,达不到此标准的按此标准执行。2017年以后,城乡居民个人40元医保门诊包干资金使用完后,在本人选定的一家一级及以下门诊统筹定点医疗机构就医,不设起付线,报销比例70%,年度支付限额460元。门诊统筹定点一定一年不变。

(二)建立完善门诊慢性病、门诊特殊规定病种(重大慢性病)医疗报销政策。经同级医保经办机构认定的门诊慢性病病种,不设起付线,年度支付限额为6000元/年,报销比例为75%;恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病、再生障碍性贫血、器官移植术后治疗6种门诊特殊规定病种(重大慢性病)报销比例90%,年度封顶线15万元,现行政策高于15万元的,按现行政策执行。

1普通慢性病病种包括:高血压(Ⅲ级高危及高危以上);风心病;肺心病;心肌梗塞;各种慢性心功能衰竭;脑血管病后遗症(有严重功能障碍);慢性中重度病毒性肝炎;肝硬化;慢性肾炎;糖尿病(合并严重并发症);类风湿性关节炎(关节严重变形、功能受损);系统性红斑狼疮;活动性肺结核病;癫痫;精神障碍;帕金森氏病。

2普通慢性病病种及门诊特殊规定病种(重大慢性病)资格认定。普通慢性病待遇资格和门诊特殊规定病种(重大慢性病)待遇资格,由参保地医疗保险经办机构按规定组织认定。

普通慢性病每半年组织一次认定,自认定后享受待遇;门诊特殊规定病种(重大慢性病)自认定之月起享受待遇。

(三)提高住院报销水平。医疗保障救助贫困人口在各级医保定点医疗机构住院,起付线降低50%,县内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例为90%。

经参保地医疗保险经办机构批准,转往非参保地医疗机构的住院报销比例,仍按照参保地基本医疗保险原政策规定报销,可享受《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案(试行)的通知》关于大病保险住院报销、住院医疗救助、重特大疾病住院医疗救助等报销救助政策。

未在参保地经办机构办理备案手续,转往参保地以外医保协议医疗机构住院的,合规医疗费用在基本医疗保险基金中报销比例为30%,自付部分不享受《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案(试行)的通知》关于大病保险住院报销、住院医疗救助、重特大疾病住院医疗救助等报销救助政策。

县内定点医疗机构住院结算。对医疗保障救助对象在县内定点医疗机构住院,基本医保按医疗费用项目结算,不参与总额控制或均值结算。

第五条提高大病保险保障水平。取消大病保险住院报销起付线,按照参保地大病保险住院报销比例报销,大病保险年度支付封顶线提高到50万元。

第六条提高医疗救助水平。

(一)提高参保资助水平。特困供养人员个人缴费部分由财政给予全额资助;其他保障救助对象个人缴费部分,财政按个人缴费标准的60%予以资助,现行政策高于60%的,按现行政策执行。

(二)经基本医疗保险和大病保险报销后,仍有支付困难并可能导致贫困的,在以下方面进行医疗救助。

1门诊慢性病医疗救助。对患普通慢性病或重大慢性病,在规定的门诊定点医疗机构就医合规费用,经基本医疗保险按政策报销后,合规医疗费个人年自付部分超过1000元以上部分,由医疗救助基金按70%的比例救助,年度救助累计限额不超过2万元。

门诊大额慢性病医疗保险政策范围内自付费用金额,由医疗保险经办机构按年度审核确认,抄送民政部门,按年度一次性救助,由医疗救助基金支付。

2住院医疗救助。医疗保障救助对象住院费用(含同次门诊费用),经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费,由医疗救助基金按80%的比例救助,年度累计最高救助限额7万元。特困供养人员按原政策执行。对没有参加基本医疗保险的,由县级人民政府根据本地救助对象需求和医疗救助基金筹集情况制定具体救助措施。

3重特大疾病住院医疗救助。患重特大疾病住院,经基本医疗保险、大病保险住院报销和住院医疗救助后,对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费,由医疗救助基金按90%的比例救助,重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。特困供养人员按原政策执行。对没有参加基本医疗保险的,由县级人民政府根据本地救助对象需求和医疗救助基金筹集情况制定具体救助措施。

第七条医疗保险政策范围内自付费用核定。医疗保险政策范围内合规医疗费用总额由医疗保险经办机构审核确认,医疗保险经办机构、大病保险管理机构、医疗救助管理部门分别按政策结算。住院救助和重特大疾病住院医疗救助阶段合规医疗费用自付部分,由民政部门根据医疗保险经办机构、大病保险管理机构出具的合规医疗费用自付部分核定,按政策进行救助。

基本医疗保险、大病保险、医疗救助按原政策规定结算金额、提高待遇部分结算金额,分别记账。由医疗保险经办机构、医疗救助管理部门在下月10日前,抄送同级财政部门。

医疗保险经办机构负责基本医疗保险段、大病保险段相关数据报送。

第八条提高医疗保障救助水平的新增支出,由财政负担。各级财政部门要按规定落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助财政补助政策。提高保障救助水平和参保所需资金,财政直管县省级负担90%,财政直管县负担10%;非财政直管县省级负担80%,市、非财政直管县各负担10%。

第九条医疗保险经办机构、大病保险经办机构要完善医保及大病保险业务系统,对基本医疗保险、大病保险阶段报销费用及原政策支付部分、待遇提高增加支付费用,分别记账结算。医疗保障救助对象在县域内医保定点门诊、住院费用,实行“一站式”报销结算。

医疗救助部门也可授权医疗保险经办机构统一结算、分别记账。医疗救助管理部门要在县级医疗保险经办服务大厅设立“一站式”结算服务窗口,协调办理记账结算、现金报销事宜,为医疗保障救助对象提供一条龙服务。

第十条医疗保障救助对象转外就医的,其基本医疗保险基金支付部分可通过省异地就医平台直接结算。提高待遇部分的报销金额,回参保地按上述规定审核报销结算。

第十一条不予报销和救助范围。下列医疗费用不纳入医疗保障救助对象支付范围:

(一)应当由第三人负担的;

(二)应当由公共卫生负担的;

(三)在境外就医的;

(四)就(转)诊交通费、上门服务费、特别护理费等特需医疗服务项目;

(五)美容、健美、矫形手术等非必须检查及非疾病治疗项目和各种预防、保健性的诊疗项目,各种科研性、临床实验性诊疗项目;

(六)法律、行政法规规定的其他情形。

第十二条农村建档立卡贫困人口自2016年8月1日(含)出院和8月1日(含)起发生的门诊医疗费,执行《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案(试行)的通知》(冀政办字〔2016〕131号)规定的待遇政策。

2016年门诊统筹限额和门诊慢性病限额,按8月1日到年底5个月占全年12个月的比例折算。

农村建档立卡贫困人口以外的其他医疗保障救助对象提高待遇的政策,按《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案(试行)的通知》(冀政办字〔2016〕131号)规定的实施步骤,逐步推开。

第十三条各级扶贫、民政、卫生计生部门,要加强医疗保障救助对象认定的监督管理工作,严格认定标准,县级扶贫部门要严格按时限向同级人社部门和民政部门及医保经办机构、大病保险经办机构提供贫困人口电子信息。各级财政、审计、人社部门要加强对基金(资金)使用的监督管理。医疗保险经办机构,要加强对门诊慢性病资格认定、医疗费用审核管理以及对定点医疗机构的监督稽核等经办管理工作,确保基金(资金)合理有效使用。

第十四条各级人社、财政、扶贫、民政、卫生计生等部门要严格落实提高贫困人口医疗保障救助水平的政策,确保符合条件的人员享受到相应待遇。要加强基金(资金)监督管理,严禁扩大补助范围和标准。对违反有关规定的单位和人员,按照相关法律法规追究其责任。


附件:1石家庄市医疗保障救助对象16种普通慢性病和6种重大慢性病标准。

2石家庄市医疗保障救助对象新增人员表。

3石家庄市医疗保障救助对象减少人员表。

4石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险门诊统筹报销统计表。

5石家庄市医疗保障救助对象门诊慢性病人员及慢性病病种统计表。

6石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险门诊普通慢性病费用报销月统计表。

7石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险门诊重大慢性病费用报销月统计表。

8石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险住院费用报销统计表(县内住院)。

9石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险住院费用报销统计表(转县外住院)。

10石家庄市医疗保障救助对象大病保险住院费用报销统计表(县内住院)。

11石家庄市医疗保障救助对象大病保险住院费用报销统计表(转县外住院)。

12石家庄市医疗保障救助对象门诊大额慢性病费用医疗救助年度统计表。

13石家庄市医疗保障救助对象住院医疗救助统计表。

14石家庄市医疗保障救助对象提高待遇享受人次统计表。

15石家庄市医疗保障救助对象提高待遇费用统计表。

16石家庄市医疗保障救助对象新增资金申请表。
附件1
石家庄市医疗保障救助对象16种普通

慢性病和6种重大慢性病标准

一、普通慢性病

(一)高血压(Ⅲ期高危及以上)

名称:即高血压3级高危及以上

1标准

(1)至少三次在二级以上医疗机构就医诊断及半年以上治疗记录。

(2)高血压分类

分类    收缩压(mmHg)    舒张压(mmHg)
正常血压    <120    和<80
正常高值血压    120-139    和(或)80-89
高血压    ≥140    和(或)≥90
1级(轻度)    140-159    和(或)90-99
2级(中度)    160-179    和(或)100-109
3级(重度)    ≥180    和(或)≥110
单纯收缩期    ≥140    和<90
(3)高血压患者心血管危险分层标准

分级    1级    2级    3级
危险因素    低危    中危    高危
1-2个危险因素    中危    中危    很高危
≥3个危险因素
或靶器官损害
或糖尿病    高危    高危    很高危
相关临床疾病    很高危    很高危    很高危
备注:危险因素,年龄>55(男性)、年龄>65(女性),吸烟,糖耐量受损和(或)空腹血糖受损,血脂异常,早发心血管病家族史。腹型肥胖或肥胖,血同型半胱氨酸升高(≥10umol/L)。

靶器官损伤:左心室肥厚,颈动脉超声IMT≥09mm或动脉粥样硬化斑块,颈股动脉PWV≥12m/s,ABI<09,eGFR<60ml/(min*173㎡)或血肌酐轻度升高115-133umol/L,尿微量白蛋白30-300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g。

临床并发症:脑血管病,心脏疾病,肾脏疾病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病。

2检查项目:内科、血压测量、心电图、心脏超声。

(二)风心病

名称:即风湿性心脏病

1标准

由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为瓣膜口狭窄和(或)关闭不全,受损的瓣膜以二尖瓣为最常见,也可以几个瓣膜同时受累,造成循环系统血流动力学改变,从而引起血液循环障碍及心功能下降。

2检查项目:内科查体、多普勒超声心动图、X线检查、心电图、放射性核素检查、右心导管检查。

(三)肺心病

名称:慢性肺源性心脏病

1标准

慢性呼吸系统疾病(包括中枢神经系统、神经、肌肉、胸廓以及肺血管之病变),肺动脉高压,右心室肥厚扩大及(或)右心功能不全表现;临床上排除其他可以引起上述改变的心脏病。

2检查项目:心电图、X线检查、超声心电图、血气分析、胸部CT、肺功能、冠状动脉造影或其他检查判定。

(四)心肌梗塞

1标准

必须至少具备下列4条标准中的2条:

(1)心绞痛持续时间大于20分钟;

(2)心电图的动态演变;

(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变;

(4)冠状动脉造影或心肌核素检查、心脏超声证据。

2检查项目:心电图、心脏超声、胸片、心肌损伤标志物、血常规,冠状动脉造影或心肌核素检查或心脏磁共振。

(五)各种慢性心功能衰竭

1标准

(1)左心衰竭临床表现:早期表现为容易疲乏,运动耐力降低,继之出现劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,严重者不能平卧,咳嗽、咯痰和咯血性泡沫状痰,最终呈端坐呼吸即肺水肿表现。心率增快,心尖部舒张期奔马律,相对性二尖瓣关闭不全杂音,两肺底或全肺出现湿罗音、少尿及肾功能损害症状。

(2)右心衰竭临床表现:上腹部饱胀,肝区胀痛,食欲不振,恶心、呕吐、黄疸,少尿、夜尿增多。紫绀,颈静脉充盈或怒张,肝脏肿大和压痛,肝颈静脉逆流征阳性,全身出现水肿,胸腔积液和腹水。

(3)全心衰竭,同时存在左、右心衰竭的临床表现。

2检查项目:内科检查、心电图、X线检查、心脏超声、腹部超声、定量测定B型钠尿肽(BNP)、定量测定B型钠尿肽前体(NT-BNP)。

(六)脑血管病后遗症(有严重功能障碍)

1标准

临床表现为脑血管病所致的神经功能缺损(肢体瘫痪、共济失调、语言障碍、认知障碍、心理障碍、吞咽困难、二便障碍、肌张力异常致行走困难、癫痫发作)等,严重影响患者日常生活能力和生存质量。头颅CT检查低密度改变,MRI显示T1低信号、T2高信号改变。

2检查项目:头颅CT或MRI,三级以上医疗机构诊疗记录。

(七)慢性中重度病毒性肝炎

1标准

(1)中度:可有厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、乏力、肝区疼痛等临床症状。实验室检查ALT和/或AST>正常3倍,胆红素>正常2-5倍,白蛋白32-35g/L,凝血酶原活动度60-70%,胆碱酯酶4500-5400U/L。B超可见肝内回声增粗,肝脏和/或脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。

(2)重度。有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g/L,胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度40%-60%,胆碱酯酶<4500U/L,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。

2检查项目:乙肝五项、肝功能、肝脏超声、丙肝测定。

(八)肝硬化

1标准

慢性肝功能受损表现:乏力、消瘦、肝病面容,尿少、下肢水肿、食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱、出血倾向及贫血,肝掌、蜘蛛痣、肝功能异常等;门脉高压表现为食管-胃底静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进、腹水等。B超、CT、MRI检查符合肝硬化征象。

2检查项目:肝功能、肝脏超声、CT或MRI(需证实肝形态密度有改变)。

(九)慢性肾炎

名称:即慢性肾小球肾炎

1标准

有慢性肾炎的病理学改变,可具有双肾形态学改变,肾功能可呈慢性进展性减退,继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎除外。尿检异常(蛋白尿、血尿)、水肿、高血压等。

2检查项目:肾功能、尿常规+尿沉渣(红细胞形态)、24小时尿蛋白定量或尿蛋白-肌酐比值、血压、肝功血白蛋白、胆固醇、血脂、肾穿刺检查、肾脏B超。

(十)糖尿病(合并严重并发症)

1标准

有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降者),任意点血糖≥111mmol/L或空腹血糖(FPG)≥70mmol/L,或OGTT试验中2小时血糖≥111mmol/L为糖尿病患者。慢性并发症,可表现为心脑血管病变、肾病及视网膜病变,神经病变及糖尿病足等。

2检查项目:空腹血糖、餐后血糖、糖耐量试验、空腹B超、糖化血红蛋白、肾功能、尿常规等及相关并发症的检查。

(十一)类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤)

1标准

多关节肿痛,主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节以及跖趾关节,严重时出现关节功能障碍,肺间质纤维化、肢体血管炎、周围神经炎等等。
符合2010年美国风湿病学学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的分类标准。

2检查项目

(1)血、尿常规,血沉,C反应蛋白,类风湿因子(RF)

(2)抗角质蛋白抗体(AKA),抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(ACPA/抗CCP抗体)

(3)关节彩超,双腕关节和/或手或双足X线片,必要时行关节核磁共振显象(MRI)

(4)胸部X线或CT、心脏彩超、心电图等

(十二)系统性红斑狼疮

1标准

临床表现为不明原因发热、关节炎、皮疹、口腔溃疡、雷诺现象、咯血、呼吸困难、胸腔积液、心包积液、血液系统损害、肾小球肾炎、胃肠道损害、头痛、癫痫等中枢神经系统损害,上述症状可以单独或同时存在。系统性红斑狼疮目前普遍采用美国风湿病学会2009年推荐的分类标准。

临床标准:(1)颧部红斑;(2)盘状红斑;(3)口腔溃疡;(4)不留瘢痕的脱发;(5)非侵蚀性关节炎;(6)浆膜炎:胸膜炎或心包炎;(7)肾病变;(8)神经系统病变:单发神经炎,脊髓炎,颅神经炎,癫痫发作或精神症状;(9)溶血性贫血伴网织红细胞增多;(10)血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少;(11)血小板减少。

免疫学异常:(1)ANA阳性;(2)抗dsDNA(ELISA法)两次阳性;(3)抗Sm抗体阳性;(4)抗磷脂抗体阳性:狼疮抗凝物阳性、梅毒血清假阳性至少6M、抗心磷脂抗体阳性、抗β2糖蛋白,4项中至少1项阳性;(5)低补体:CH50,C3、C4;(6)无溶血性贫血者直接Coombs阳性。

确诊系统性红斑狼疮需符合:(1)满足四条标准,包括至少一条临床标准和至少一条免疫学标准。(2)肾活检证实为狼疮肾炎且ANA阳性或抗dsDNA抗体阳性。

2检查项目
(1)血、尿常规,肝肾功能,24小时尿蛋白定量;

(2)抗核抗体谱、抗磷脂抗体;

(3)免疫球蛋白及补体;

(4)Coombs试验;

(5)胸部X线、心脏彩超、脑电图、MRI或CT检查等;

(6)必要时,肾脏活检符合相关征象。

(十三)癫痫

1标准

二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料,符合癫痫发作症状,脑电图检查有癫痫波,脑MRI或CT检查正常或病变。

2检查项目

普通脑电图、视频脑电图、长程脑电图,头颅CT、MRI,血糖、血钙、脑脊液检查。

(十四)精神障碍

1标准

精神障碍指的是大脑机能活动发生紊乱,导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍。常见的精神病有:精神分裂症、双相障碍(躁郁症)、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍及各种器质性病变伴发的精神障碍等。可参照ICD-10或CCMD-3相关疾病诊断标准。

2检查项目

(1)血细胞分析;

(2)尿常规、便常规;

(3)生化全项、激素六项、凝血七项、甲功五项;

(4)心电图、脑电图、眼动检查(不配合者除外)、近红外热成像检查、心率变异分析;

(5)影像学检查(X线、头颅CT、MRI);

(6)相应量表筛查(PANSS、ADL、SDSS、BPRS、MMSE、SAS、SDS、躁狂量表、HAMA、HAMD、MMPI、强迫量表、睡眠量表、EPQ)。

(十五)活动性结核病

1标准

(1)气管、支气管结核:临床表现低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、原因不明刺激性咳嗽、咳痰、咯血、气急、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。

(2)结核性胸膜炎:临床表现为发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、胸腔积液、其他常见的症状有乏力、盗汗、食欲不振等。

(3)中枢神经系统结核:起病大多缓慢或呈亚急性,发病时常有感染中毒症状,如发热、乏力、头痛、恶心和呕吐症状。还有神经系统症状:如脑膜刺激症状、脑神经损害症状、颅内压增高症状、脑实质损害症状。

(4)骨、关节结核:起病缓慢,可先有低热、乏力、厌食、全身不适等结核中毒症状,有结核病接触史,或肺内有结核病病灶。局部压痛、寒性脓肿。关节功能障碍和肌肉萎缩。

2检查项目:X线检查、CT、MRI检查;超声波支气管镜检查;病灶组织学检查;结核菌培养阳性;PPD试验阳性,血沉增快;核酸检测;痰或分泌物找到抗酸杆菌;其他生化检查。

(十六)帕金森氏病

名称:即震颤麻痹

1标准

中老年人多见,起病缓慢,逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。三级以上医疗机构记录,左旋多巴治疗有效,患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。

2检查项目:脑脊液(CSF)高香草酸(HVA)测定、纹状体多巴胺摄取率测定、脑脊液多巴胺抗体测定。


二、门诊特殊规定病种(重大慢性病)

(一)恶性肿瘤放化疗

1标准

(1)有病理学或细胞学相关诊断报告;

(2)有影像学、内窥镜诊断或相关诊断依据;

(3)住院诊断明确。

2检查项目:病理学、细胞学等检查。

(二)白血病

1标准:

(1)急性髓系白血病

①临床可有贫血、发热及出血表现;

②查体可有肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等;

③外周血可有血红蛋白及血小板减低,白细胞增高或正常或减低,可见幼稚细胞;

④骨髓象原始细胞≥20%;

⑤骨髓活检:髓系原始细胞增生;

⑥流式细胞学:可见异常髓系原始细胞群;

⑦基因及染色体分析:可见异常基因及染色体。

(2)急性早幼粒细胞白血病

①临床可有贫血、发热及出血表现;

②查体可有肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等;

③外周血可有血红蛋白及血小板减低,白细胞增高或正常或减低,可见幼稚细胞;

④骨髓象异常早幼粒细胞≥20%;

⑤骨髓活检:异常早幼粒细胞增生;

⑥流式细胞学:可见异常髓系原始细胞群;

⑦基因及染色体分析:PML/RARα融合基因及染色体t(15;17)。也可出现少见异常。

(3)急性淋巴细胞白血病

①临床可有贫血、发热及出血表现;

②查体可有肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等;

③外周血可有血红蛋白及血小板减低,白细胞增高或正常或减低,可见幼稚细胞;

④骨髓象原幼淋巴细胞≥20%;

⑤骨髓活检:原幼淋巴细胞增生;

⑥流式细胞学:可见异常原幼淋巴细胞群;

⑦基因及染色体分析:可见异常基因及染色体。

(4)急性混合细胞白血病

①临床可有贫血、发热及出血表现;

②查体可有肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等;

③外周血可有血红蛋白及血小板减低,白细胞增高或正常或减低,可见幼稚细胞;

④骨髓象原始细胞≥20%;

⑤骨髓活检:髓系和淋系原始细胞增生;

⑥流式细胞学:可见异常髓系和淋系表达;

⑦基因及染色体分析:可见异常基因及染色体。

(5)慢性粒细胞白血病

①临床可有低热、乏力、多汗、消瘦、左上腹涨满等;

②脾脏肿大;

③白细胞明显增高(多>100×109/L),原始细胞<10%,嗜酸和嗜碱粒细胞增多。血红蛋白多正常,亦可减低。血小板数正常或增高;

④骨髓增生明显至极度活跃,粒系为主,原始细胞<10%,红系、巨核系减少,无病态造血;

⑤骨髓活检:粒系增生,无或轻度纤维化;

⑥NAP积分减低或为0;

⑦Ph染色体和或BCR-ABL融合基因阳性。

(6)慢性淋巴细胞白血病

①临床无症状或乏力、低热、消瘦;

②淋巴结、肝、脾肿大;

③血细胞分析:白细胞数增多,淋巴细胞绝对值≥5×109/L。血红蛋白和血小板早期正常,晚期减少。可并发自身免疫性血细胞减少;

④骨髓象:增生明显或极度活跃,淋巴细胞≥40%,原淋细胞<2%,幼淋细胞<10%;

⑤骨髓活检:淋巴细胞增生;

⑥流式细胞学:符合慢淋的免疫表型;

⑦基因及染色体分析:可见异常基因及染色体。

2检查项目:全血细胞分析,骨髓象,骨髓活检,流式细胞学,基因及染色体分析。

慢性粒细胞白血病检查项目:全血细胞分析,骨髓象和骨髓活检,Ph染色体,BCR-ABL融合基因。

其他少见类型白血病如:急性嗜酸粒细胞白血病、急性嗜碱粒细胞白血病、浆细胞白血病、肥大细胞白血病、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸粒细胞白血病、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病、大颗粒淋巴细胞白血病等。

(三)终末期肾病

名称:即尿毒症期

1标准

(1)慢性肾衰竭血液透析标准

①严重肾功能受损:血肌酐高于707mol/L,或血浆尿素氮大于286mmol/L,或内生肌酐清除率<10ml/min(糖尿病肾病患者内生肌酐清除率小于15ml/min),或肾小球滤过率小于10ml/min;

②严重水中毒:高度水肿、急性左心衰等;

③电解质酸碱失衡:血钾≥65mmol/L;严重代酸CO2CP<13mmol/L或动脉血PH<72;

④尿毒症症状明显,经非透析治疗不缓解;

⑤肾脏形态X改变、B超、肾大小<10cm(缩小)、小于7cm(萎缩)。

具备上述条件之一者可行血液净化治疗。另外,肾移植前准备、肾移植后急性排异导致肾衰竭或慢性排异移植肾失功时,亦可行血液净化治疗。

(2)腹膜透析标准

达到血液透析标准(参照慢性肾衰竭血透标准),且无腹透禁忌症,亦可行腹膜透析。

2检查项目:血压、血常规、尿常规+尿沉渣(红细胞形态)、24小时尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值、肝功、肾功能并评估肾小球滤过率、血尿酸、血糖、血白蛋白、血脂、血电解质、iPTH、动脉血液气体分析、心电图、胸片及肾脏B超等检查。

(四)重症精神病

1标准

(1)精神分裂症:症状持续至少1个月,自知力丧失或不全,或社会功能明显受损,或现实检验能力受损,或无法进行有效交谈。排除脑器质性精神障碍,躯体疾病所致精神障碍以及精神活性物质,非依赖性物质所致精神障碍,并排除情感障碍。

(2)双相情感障碍:符合躁狂或轻噪狂发作,混合性发作及抑郁发作的症状标准。躁狂发作或轻躁狂发作持续一周以上,抑郁发作或混合性发作至少持续存在2周以上。

(3)偏执性精神障碍。以系统妄想为主要临床症状,其妄想内容较为固定和系统,带有较为严密的逻辑推理和解释,与现实生活有一定联系,常见的妄想有被害、嫉妒、夸大、疑病和诉讼妄想等,一般不伴有幻觉症状。持续性病程,至少达3个月,社会功能受损和自知力丧失。

(4)分裂情感性精神障碍。有典型的抑郁或躁狂症状,同时具有精神分裂症症状,且两种症状同时存在,同样突出。病程间歇性发作,症状缓解后间歇期无明显功能缺陷。起病较急,发病可存在应激诱因。

(5)癫痫所致精神障碍。有癫痫史或癫痫发作的证据(脑电图、CT或MRI),呈发作性精神障碍,一般历时短暂,有不同程序意识障碍,事后不能完全回忆。持续性精神障碍,如智能障碍和人格障碍等。

(6)严重精神发育迟滞。智力比正常人同龄人显著低下,社会适应能力较相同文化背景的同龄人低下,起源于18岁以前,部分病人有某些特殊的体态、面容、躯体疾病以及神经系统体征。同时伴有各种精神症状,如幻觉妄想、兴奋躁动、拒食等。

2检查项目:二级以上医疗机构精神科诊疗记录。

(五)再生障碍性贫血

1标准

(1)急性再障(亦称重型再障Ⅰ型):临床表现为发病急,贫血呈进行性加剧,常伴严重感染,内脏出血。

血常规检查显示全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,无幼稚细胞。除血红蛋白下降较快外,须具备下列三项中之两项。①网织红细胞<1%,绝对值<15×109/L;②白细胞明显减少,中性粒细胞绝对值<05×109/L,如<02×109/L为极重型再障;③血小板<20×109/L。

骨髓象:多部位增生减低,三系造血细胞明显减少,非造血细胞增多。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

骨髓活检:造血面积减少。

(2)慢性再障(亦称非重型再障):临床表现为发病缓慢,贫血,感染、出血均较轻。

血常规检查显示全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,无幼稚细胞。血红蛋白下降速度较慢,网织红细胞、中性粒细胞及血小板值常比急性再障高。

骨髓象:三系或二系减少,至少1个部位增生不良,如增生良好,红系中常有晚幼红(炭核)比例升高,巨核细胞明显减少。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

骨髓活检:造血面积减少。

若慢性再障在病程中加重达到急性再障标准,称为重型再障Ⅱ型。

2检查项目:全血细胞分析、骨髓穿刺及骨髓活检、PNH的有关检查;铁蛋白、叶酸、维生素B12测定;染色体分析;基因突变检测;TCR重排及IGH重排等。

(六)器官移植术后治疗(仅限于使用抗排斥免疫调节剂)

1标准

器官移植后,应常规使用抗排斥免疫调节剂,视患者具体情况选用下列药物其中之一或联合应用。

目前可选用的常用药物如下:肾上腺糖皮质激素(强的松、甲基强的松龙等);硫唑嘌呤、霉酚酸酯;环孢素A、FK506、雷帕霉素;环磷酰胺;多克隆抗体:如:抗淋巴细胞球蛋白ALG、抗胸腺细胞球蛋白ATG;单克隆抗体:如OKT3;脱氧精胍菌素等。

2检查项目:(无)

〖ZP(〗附件2

石家庄市医疗保障救助对象新增人员表

填报单位:(盖章)认定截止日期:年月日单位:人

序号   

姓名    性别    身份证号    户主姓名    登记(认定)日期    家庭住址(市、县、乡、村)    救助对象类别    备注
1    2    3    4    5    6    7    8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…    ……
合计:新增人。

单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:1本表由县级救助对象认定部门填报。

2救助对象类别,按《实施细则》第一条“(一)至(六)项”类别填列,直接填写序号即可。如:农村建档立卡贫困人口,填写“1”。〖ZP)〗

 

〖ZP(〗附件3

石家庄市医疗保障救助对象减少人员表

填报单位:(盖章)认定截止日期:年月日单位:人

序号   

姓名    性别    身份证号    户主姓名    登记(认定)日期    家庭住址(市、县、乡、村)    救助对象类别    备注
1    2    3    4    5    6    7    8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…    ……
合计:减少人。

单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:1本表由县级救助对象认定部门填报。

2救助对象类别,按《实施细则》第一条“(一)至(六)项”类别填列,直接填写序号即可。如:农村建档立卡贫困人口,填写“1”。〖ZP)〗


〖ZP(〗附件4

石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险门诊统筹报销统计表

填报单位:(盖章)报销月份:年月日单位:元

序号   

姓名    身份证号    费用发生时段
(年月)    门诊费用总额    医保政策范围
内医疗费用    基本医保门诊
统筹报销    提高待遇报销    报销日期    备注
1    2    3    4    5    6    7    8    9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…    ……
合计   

补充资料:1本县原门诊统筹政策起付钱元。

2本县原门诊统筹政策封顶线元,提高到元。

3本县原门诊统筹政策报销比例%,提高到%。

单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:1本表由县级基本医疗保险经办机构填报

2本表按月统计填报〖ZP)〗
〖ZP(〗
附件5

石家庄市医疗保障救助对象门诊慢性病人员及慢性病病种统计表

填报单位:(盖章)认定年度:年单位:人

序号    姓名    身份证号
1    2
    普通慢性病名称(16)种
高血压
(Ⅲ高危
及以上)    风心病    肺心病    心肌梗塞    …………
3    4    5    6    …………
    重大慢性病名称(6)种
恶性肿瘤
放化疗    白血病    终末期
肾病    重症
精神病    …………
19    20    21    22    …………    备注25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…    ……
合计   

单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:1本表由县级基本医疗保险经办机构填报。

216种普通慢性病:通过认定的病种,在对应的3-18列填写“1”。

36种门诊特殊规定病种(重大慢性病):通过认定的病种,在对应的19-24列填写“1”。
〖ZP)〗
〖ZP(〗
附件6

石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险门诊普通慢性病费用报销月统计表

填报单位:(盖章)报销月份:年月单位:元

序号    姓名    身份证号    普通慢性病
病种    门诊费用总额    费用发生时段
(年月)    医保政策范围
内费用    基本医保报销    提高待遇报销    报销日期    未报销的合
规自付费用
1                                       
2                                       
3                                       
4                                       
5                                       
6                                       
7                                       
8                                       
9                                       
10                                       
…    ……                                   
合计   
单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:1本表由县级基本医疗保险经办机构填报。

2年度门诊普通慢性病封顶线6000元。

3本表按月统计填报。〖ZP)〗


〖ZP(〗
附件7

石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险门诊重大慢性病费用报销月统计表

填报单位:(盖章)报销月份:年月单位:元

序号    姓名    身份证号    重大慢性病
病种    门诊费用总额    费用发生时段
(年月)    医保政策范围
内费用    基本医保报销    提高待遇报销    报销日期    未报销的合
规自付费用
1                                       
2                                       
3                                       
4                                       
5                                       
6                                       
7                                       
8                                       
9                                       
10                                       
…    ……                                   
合计   
单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:1本表由县级基本医疗保险经办机构填报。

2年度门诊特殊规定病种(重大慢性病)封顶线15万元,现行政策高于15万元的,按现行政策执行。

3本表按月统计填报。〖ZP)〗
〖ZP(〗
附件8

石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险住院费用报销统计表(县内住院)

填报单位:(盖章)报销月份:年月单位:元

序号   
姓名    身份证号    医疗机构
名称    医院
等级    住院时间    住院费用
总额    医保合规
医疗费用    基本医保
住院报销   
提高待遇报销金额小计    起付线降
低报销    报销比例
提高报销    报销
日期    未报销的
自付费用    未报销的
自费费用

1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14

1                                                       
2                                                       
3                                                       
4                                                       
5                                                       
6                                                       
7                                                       
8                                                       
9                                                       
10                                                       
…    ……                                                   

合计   
补充资料:本县县内住院基本医疗保险住院报销比例%(分段比例不同,可分别表述),提高后住院报销比例%。

单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日
注:1本表由县级基本医疗保险经办机构填报。

2医院等级填列“县级”或“乡级”。

3本表按月统计填报。〖ZP)〗

〖ZP(〗
附件9

石家庄市医疗保障救助对象基本医疗保险住院费用报销统计表(转县外住院)

填报单位:(盖章)报销月份:年月单位:元

序号   
姓名    身份证号    医疗机构
名称    医院
等级    转诊
备案    住院
时间    住院费用
总额    医保合规
医疗费用    基本医保
住院报销   
提高待遇报销金额小计    起付线降
低报销    报销比例
提高报销    报销
日期    未报销的
自付费用    未报销的
自费费用

1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15

1                                                       
2                                                       
3                                                       
4                                                       
5                                                       
6                                                       
7                                                       
8                                                       
9                                                       
10                                                       
…    ……                                                   

合计   
补充资料:本县转外住院基本医疗保险住院报销比例:市级%,省级%,省级以上%(分段比例不同,可分别表述)。

单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日
注:1本表由县级基本医疗保险经办机构填报。

2医院等级填列“三级”、“二级”、“一级”。

3转诊备案填列“是”或“否”。

4本表按月统计填报。
〖ZP)〗

〖ZP(〗
附件10

石家庄市医疗保障救助对象大病保险住院费用报销统计表(县内住院)

填报单位:(盖章)报销月份:年月单位:元

序号   
姓名    身份证号    医疗机构
名称    住院时间    住院费用
总额    医保合规
医疗费用    大病保
险报销   
提高待遇报销小计    取消起付
线报销    提高封顶
线报销    报销
日期    未报销的
自付费用    未报销的
自费费用

1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13

1                                                   
2                                                   
3                                                   
4                                                   
5                                                   
6                                                   
7                                                   
8                                                   
9                                                   
10                                                   
…    ……   

合计   
补充资料:本县内大病保险住院报销比例 %(分段比例不同,可分别表述),提高后住院报销比例%。

单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日
注:1本表由县级基本医疗保险经办机构填报。

2本表按月统计填报。
〖ZP)〗


〖ZP(〗
附件11

石家庄市医疗保障救助对象大病保险住院费用报销统计表(转县外住院)

填报单位:(盖章)报销月份:年月单位:元

序号   
姓名    身份证号    医疗机构
名称    住院时间    住院费用
总额    医保合规
医疗费用    大病保
险报销    提高待遇报销小计    取销起付
线报销    提高封顶
线报销    报销
日期    未报销的
自付费用    未报销的
自费费用

1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13

12345678910
…    ……
合计
补充材料:本统筹区转外住院大病保险报销比例:市级%,省级%,省级以上%(分段比例不同,可分别表述)。

单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:1本表由县级基本医疗保险经办机构填报。

2本表按月统计填报。〖ZP)〗

〖ZP(〗附件12

石家庄市医疗保障救助对象门诊大额慢性病费用医疗救助年度统计表

填报单位:(盖章)救助所属年度:年单位:元

序号   
姓名    身份证号    普通慢性病病种
(16种)    重大慢性病病种
(6种)    经基本医疗保险报销后
的自付合规医疗费用    医疗救助金额
1    2    3    4    5    6

12345678910…    ……

合计
单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:1本表由县级民政救助部门填报。

2年度医疗救助限额不超过2万元。

3当1人符合多个慢性病病种时,按主要诊断病种填列。

4普通慢性病病种(16种):①高血压(Ⅲ期高危及以上)、②风心病、③肺心病、④心肌梗塞、⑤各种慢性心功能衰竭、⑥脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、⑦慢性中重度病毒性肝炎、⑧肝硬化、⑨慢性肾炎、⑩糖尿病(合并严重并发症)、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病

5重大慢性病病种(6种):①恶性肿瘤放化疗、②白血病、③终末期肾病、④重症精神病、⑤再生障碍性贫血、⑥器官移植术后治疗(仅限于使用抗排斥免疫调节剂)。〖ZP)〗

〖ZP(〗附件13

石家庄市医疗保障救助对象住院医疗救助统计表

填报单位:(盖章)救助所属年月:年月单位:元

序号   
姓名    身份证号    医院名称    住院时间    医院
等级    住院费用总额    经基本医疗保险、大病保险
报销后的自付合规医疗费用    住院医疗
救助金额    重特大疾病医
疗救助金额
1    2    3    4    5    6    7    8    9

12345678910    ……

合计
单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:1本表由县级民政救助部门填报。

2当1人符合多个慢性病病种时,按主要诊断病种填列。

3医院等级:县内住院按乡级或县级填列,转县外住院按一、二、三级填列。

4住院医疗救助年度最高限额7万元。重特大疾病住院救助年度最高限额20万元。〖ZP)〗

〖ZP(〗
附件14

石家庄市医疗保障救助对象提高待遇享受人次统计表

填报单位:(盖章)享受人次统计年月:年月单位:人次

序号   
统筹区   
基本医疗保险门诊统筹提高
待遇报销人次    门诊普通慢性
病提高待遇
报销人次    门诊重大慢性
病提高待遇
报销人次    住院提高待遇
报销人次    大病保险住院
提高待遇报销
人次   
医疗救助
门诊大额慢性
病医疗救助
人次    住院医疗救助
人次    重特大疾病
住院医疗
救助人次

1    2    3    4    5    6    7    8    9

1    **县(市)2345678910    ……

合计
单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:12-6列由县级医保经办机构填报;7-9列由县级民政救助部门填报。

2逐级汇总上报。

3按月统计填报。〖ZP)〗

〖ZP(〗
附件15

石家庄市医疗保障救助对象提高待遇费用统计表

填报单位:(盖章)费用统计年月:年月单位:元

序号   
统筹区   
基本医疗保险门诊统筹提高
待遇报销    门诊普通慢性
病提高待遇
报销    门诊重大慢性
病提高待遇
报销    住院提高待遇
报销    大病保险住院
提高待遇报销   
医疗救助
门诊大额慢性
病医疗救助    住院医疗救助    重特大疾病
住院医疗
救助

1    2    3    4    5    6    7    8    9

1    **县(市)2345678910    ……

合计
单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:12-6列由县级医保经办机构填报;7-9列由县级民政救助部门填报。

2逐级汇总上报。

3按月统计填报。〖ZP)〗

〖ZP(〗附件16

石家庄市医疗保障救助对象新增资金申请表

填报单位:(盖章)年月——年月单位:元

项目    合计   
基本医疗保险
小计    基本医疗
保险门诊
统筹提高
待遇报销
金额    基本医疗
保险门诊
普通慢性
病提高待
遇报销金
额    基本医疗
保险门诊
重大慢性
病提高待
遇报销金
额    基本医疗
保险住院
提高待遇
报销金额    大病保险
住院提高
待遇报销
金额   
医疗救助小计    门诊大额
慢性病医
疗救助金
额    住院医疗
救助金额    重特大疾
病住院医
疗救助金

享受人数
费用金额
单位负责人:复核人:填报人:报表报出时间:年月日

注:由县级基本医疗保险经办机构、县级民政救助部门分别填报。〖ZP)〗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


石家庄市人民政府办公厅2016年12月5日印发