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关于城镇职工基本医疗保险有关问题的通知

发布时间:2017年02月08日
 

 

石家庄市人力资源和社会保障局文件
 
 
 

石人社字〔2017〕8号

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石家庄市人力资源和社会保障局

关于城镇职工基本医疗保险有关问题的通知

 各县(市)、区人力资源和社会保障局,各参保单位:

  为认真做好城镇职工基本医疗保险(以下简称职工基本医保)工作,根据《石家庄市人民政府关于印发石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》(石政发〔2017〕2号)的规定,现将有关问题通知如下:

  一、关于参保登记的有关问题

  (一)用人单位和职工的参保登记

  1符合实施范围的用人单位及职工,应及时申请和参加职工基本医保。用人单位和职工参加职工基本医保,应分别填写《石家庄市用人单位基本医疗保险登记表》和《石家庄市城镇职工基本医疗保险登记表》,并持批准成立文件或营业执照、银行开户许可证、开户银行及账号、财务报表、机关事业单位增加人员计划指标卡、机关事业单位工资审批表、统一托管本单位有视同缴费年限职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、劳动用工备案手续(劳动合同)等,到同级医疗保险经办机构(以下简称经办机构)申请办理登记。

  2经办机构受理用人单位和职工医疗保险登记,应严格审核相关证件,对符合条件的用人单位和职工予以登记和备案;对不符合条件的,应在15个工作日内给予答复。

  3职工退休后,用人单位应于每月10日前,凭退休审批手续,到同级经办机构办理核减用人单位缴费基数和个人身份类别信息变更手续。

  (二)灵活就业人员的参保登记

  1灵活就业人员申请参加基本医保,由为其存放档案的机构负责填写《石家庄市城镇职工(灵活就业人员)基本医疗保险登记表》,凭户口本(居住证)到同级经办机构办理医疗保险登记。有人事档案的灵活就业人员,应将档案存放到县级以上(含县级)公共就业和人才服务机构以及经人力资源和社会保障部门授权的单位管理。

  2没有视同缴费年限的灵活就业人员,女年满55周岁和男年满60周岁的,可于每月10日前,由存放档案机构凭本人书面申请、户口本(居住证)、身份证原件及复印件、《石家庄市灵活就业人员享受退休人员基本医疗保险待遇审核表》到同级经办机构办理确认基本医保最低缴费年限和退休人员医疗保险手续。

  3超过法定退休年龄不符合退休条件的灵活就业人员,不列为职工基本医保实施对象。

  (三)用人单位参保人员的调动

  1用人单位新增工作人员,由用人单位在每月10日前,凭调动手续或增人手续、职工参加基本养老保险证明、托管有视同缴费年限职工人事档案证明等材料到同级经办机构办理医疗保险登记。

  2职工在本辖区范围内调动,调出单位应在次月10日前,凭调动手续、解除人事关系或终止劳动合同手续等,到同级经办机构办理手续。

  3职工调离本辖区,调出单位应于次月10日前,凭调动手续或解除人事关系或终止劳动合同手续,到同级经办机构办理注销手续和终止、转移基本医保关系手续。

  4职工死亡后,由用人单位或基本医保代办机构,于每月10日前,凭死亡证明等有效证件,到同级经办机构办理注销及终止基本医保关系手续。

  (四)基本医保关系转移接续

  个人跨统筹地区就业的,在本统筹地区办理医疗保险登记时,根据人力资源和社会保障部办公厅关于《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》(人社厅发〔2016〕94号)规定,提供由其他统筹地区经办机构出具的基本医疗保险参保凭证、信息表、身份证复印件等,作为审核缴费年限的依据,确认的缴费年限与调入地的视同缴费年限累计计算。

  (五)视同缴费年限

  从其他统筹地区调入本市并参加基本医保的职工,其参保时间晚于2000年7月1日的,可以从2000年7月开始,补缴至调出地的最初参保时间,补缴标准按补缴时调入地的缴费基数和比例确定,补缴后其在调出地2000年6月30日前符合国家规定的工龄视同为缴费年限。

  二、医保费缴纳

  (一)用人单位和职工应按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定及时足额连续缴纳基本医保费。

  灵活就业人员的基本医保费,通过银行营业网点缴纳,由银行代为扣缴。缴费前,应凭本人身份证、《石家庄市灵活就业人员基本医疗保险银行开户通知书》,到银行办理委托缴费手续。

  (二)用人单位欠缴基本医保费的,按照《中华人民共和国社会保险法》处理。灵活就业人员和职工个人欠缴基本医保费,按补缴时的缴费基数和比例予以补缴。

  三、统筹基金不予支付的医疗费

  (一)在非协议医疗机构诊治的(危重抢救除外)。

  (二)在非协议零售药店购药的。

  (三)不属于《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》、《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定支付费用的诊疗项目、药品和医疗服务设施费用。

  (四)在国外以及香港、澳门特别行政区、台湾地区诊治的。

  (五)应当由意外伤害保险、工伤保险、生育保险、第三人、公共卫生负担的。

  (六)服刑期间的。

  (七)其他政策规定不予支付的。

  四、就医管理

  (一)门诊及住院

  1危重抢救病种,慢性病病种,特殊病种和特殊药品的种类、认定、名称、就医管理等具体管理办法分别见附件1《石家庄市城镇职工基本医疗保险危重抢救病种管理办法》、附件2《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医管理办法》、附件3《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医管理办法》、附件4《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊规定药品报销管理暂行办法》。

  丙型肝炎门诊抗病毒治疗的管理见附件5《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法》。

  2参保职工患普通病,在规定的协议医疗机构由本人选择两家作为定点;在两家医疗机构之间就医时,起付线执行较高医疗机构的起付标准。
  
  3协议医疗机构接诊普通病和慢性病患者时,应分别开具普通病和慢性病处方,以方便录入相应的计算机程序结算医疗费。

  4参保职工应持社会保障卡(临时就医卡、身份证、慢性病病历本、特种病就医证)到协议医疗机构就医。协议医疗机构应核实患者身份,按规定进行登记,并及时将门诊资料、住院病历资料和相应医疗消费明细通过计算机网络系统上传经办机构。就医证件与本人身份不符的参保患者发生的医疗费,基本医保基金不予支付,并及时报告同级经办机构处理。协议医疗机构为参保职工使用自费药品和诊疗项目,应征得本人或亲属同意并签字,否则有权拒付。

  5因所住协议医疗机构条件所限,需到其他医疗机构检查、治疗的,需经所住协议医疗机构医保科(办)核准。外检、外治医疗费用由本人现金垫付,到所住协议医疗机构按规定报销。

  6职工出院带药量,急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7日量。协议医疗机构不得为出院带药职工提供注射剂。门诊取药或药店购药参照本条规定执行。

  7意外伤害的认定,由协议医疗机构将备案信息传至商业保险公司,由商业保险公司组织认定,并将认定结果传至协议医疗机构。

  (二)转诊转院管理

  1县(市)参保职工转往石家庄市区、临近县(市)就医住院的协议医疗机构范围,由各县(市)经办机构确定,并报市级经办机构备案。

  2市区参保职工,可在市区的职工协议医疗机构就医,也可在市级经办机构确定的县(市)职工协议医疗机构住院。县(市)参保职工,经备案后,可在参保地经办机构确定的市区、临近县(市)协议医疗机构就医,发生的医疗费直接结算。

  3县(市)参保职工需转往石家庄市市区或市区以外协议医疗机构住院的,原则上由参保地最高级别的协议医疗机构出具转诊意见,填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险转院备案表》,到参保地经办机构备案。

  4市区职工需转往石家庄市外的医保协议医疗机构就医住院的,原则上由三级协议医疗机构出具转诊意见,填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险转院审核表》,到市或区经办机构备案。

  (三)常驻外地在职职工和异地安置退休人员

  1通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和异地安置退休人员,参保登记时或于每年11月11日至30日,由用人单位凭有关证明到同级经办机构办理异地就医信息登记备案手续。

  2灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续,已办理退休的除外。

  3与用工单位订立劳务派遣协议在劳务派遣机构就业的职工,办理常驻外地就医备案手续,需具有本市城镇常住户籍(或居住证),并与劳务派谴机构订立二年以上固定期限劳动合同。

  4常驻外地在职职工和异地安置退休人员就医,应在居住地选择两家乡卫生院(社区卫生服务中心)及以上基本医保协议医疗机构,作为本人普通病、慢性病和住院定点医疗机构,一定一年不变。在开通异地就医直接结算前,住院所发生的医疗费由本人垫付,每月10日前凭门诊、住院病历复印件、票据明细、诊断证明,通过用人单位到同级经办机构按规定审核报销。普通病、慢性病医疗费,在次年的1月份,通过用人单位到同级经办机构按规定审核报销。

  5常驻外地在职职工和异地安置退休人员,因病住院后,应在5个工作日内由用人单位向同级经办机构备案。否则,住院医疗费不予报销。因本人协议医疗机构条件所限,需转院诊治的,应转往同级及以上医保定点医疗机构,并在5个工作日内凭本人协议医疗机构的书面证明,报同级经办机构核准备案。否则,转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。

   6县(市)参保人员在市区内居住,应在市区选择两家社区卫生服务中心及以上医保协议医疗机构作为本人的普通病、慢性病、住院定点医疗机构,并报当地经办机构备案。否则,所发生的医疗费基本医保统筹基金不予支付。因协议医疗机构条件所限,需转院诊治的,应在5个工作日内报同级经办机构核准备案。否则,转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。

  五、医疗费报销

  (一)职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。危重抢救与住院不间断的,视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的,不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的,按出院结算时间确定本次住院的结算年度。

  (二)经参保地经办机构备案,在外地未开通异地就医直接结算的医保协议医疗机构住院,发生的符合职工医保政策报销范围的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,由用人单位于每月10日前,凭《石家庄市城镇职工基本医疗保险转院审核表》、病历资料、医疗费收据及消费明细,报同级经办机构审核,按规定报销。

  (三)职工使用个人账户支付的医疗费,经办机构不再报销。

  六、监督、管理

  (一)经办机构负责对参加职工基本医保的用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策、规定以及在职工基本医保工作中履行管理职责的情况进行检查考核。用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店应积极配合。

  (二)参保职工有权对经办机构、用人单位、协议医药机构执行基本医保政策情况实施监督。参保职工对有关单位和人员的投诉举报受法律保护。

  (三)协议医药机构及其工作人员在为参保职工提供基本医保医药服务中有违规行为的,按基本医保协议医药机构考核办法处理。考核办法由同级经办机构制定。

  (四)经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

  1未履行法定职责的;

  2未将医疗保险基金存入财政专户的;

  3克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;

  4丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的;

  5有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

  七、有效期限

  本通知由市人力资源和社会保障局负责解释,自2017年1月1日起实施,有效期至2021年12月31日。


附件:1石家庄市城镇职工基本医疗保险危重抢救病种管理办法

2石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医管理办法

3石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医管理办法

4石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊规定药品报销管理暂行办法

5石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法

 

 


石家庄市人力资源和社会保障局

2017年1月18日


附件1

石家庄市城镇职工基本医疗保险
危重抢救病种管理办法
为规范危重抢救病种就医管理,保障参保职工危重抢救病种就医,结合我市实际情况,制定本办法。

一、病种范围

(一)呼吸系统疾病(7种):呼吸衰竭、肺性脑病、急性肺栓塞、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤。

(二)循环系统疾病(8种):急性心力衰竭、慢性心力衰竭(三、四级)、严重心律失常(阵发性室上性心动过速、急性心房颤动及反复发作心房颤动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停)、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤。

(三)消化系统疾病(3种):急性消化道大出血、肝性脑病、重症急性胰腺炎。

(四)内分泌系统疾病(3种):甲状腺危象、垂体功能减退性危象、肾上腺危象。

(五)代谢疾病(1种):糖尿病酮症酸中毒。

(六)神经系统疾病(5种):脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫(大发作、持续状态)、脑挫裂伤。

(七)理化因素所致疾病(2种):急性药物(含农药)中毒(中度及以上)、急性一氧化碳中毒(中度及以上)。

(八)其它疾病(8种):休克、弥漫性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血、骨折。

二、就医管理

参保职工患上述范围内的危重抢救病种,可就近就医。在非协议医疗机构就医的,待病情稳定后,应及时转往协议医疗机构诊治。

危重抢救病种属于意外伤害的,由商业保险公司负责认定和报销。

三、认定

认定危重抢救病种,应由主管医师填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险危重抢救病种认定表》,并于每月10日前凭病历资料、检查化验报告及相关资料、诊断证明等,由用人单位到参保地经办机构办理病种认定手续。

四、医疗费报销

危重抢救病种门诊医疗费的起付线、支付比例按照相应级别住院费支付办法执行。

参保职工诊治危重抢救病种门诊医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,由用人单位于每月10日前,凭《石家庄市城镇职工基本医疗保险危重抢救病种认定表》、诊断证明、病历资料、危重抢救医疗费收据及医疗费明细、危重抢救病种接续的住院医疗费收据、出院小结复印件,报同级经办机构审核报销。

参保职工外出期间因诊治危重抢救病种目录所列疾病的医疗费,由用人单位于每月10日前,凭外出证明、《石家庄市城镇职工基本医疗保险危重抢救病种认定表》、出差探亲地门诊或住院病历资料、医疗费明细、医疗费收据,报同级经办机构审核,按规定报销。

附件2


石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病

病种门诊就医管理办法
为规范慢性病就医管理,保障参保职工门诊慢性病就医,结合我市实际情况,制定本办法。

一、慢性病认定

参保职工患慢性病,凭二级及以上医疗机构诊断证明、门诊相关资料、住院相关病历复印件、近期一寸免冠彩色照片、《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》,由用人单位到参保地经办机构申请病种认定。县(市)经办机构可组织相关专家,每年认定一或两次,具体申报材料及认定工作由各县(市)经办机构组织实施。市区经办机构每年的3月、8月收集慢性病申报材料,每年的4月、9月组织相关专家认定。各地经办机构在认定慢性病时,根据慢性病标准,严格审核申报材料。认定后发放慢性病病历本,次月起享受慢性病待遇。参保地经办机构根据实际就医情况,进行复核。

二、病种范围及待遇

(一)未享受公务员补助职工

慢性病病种门诊医疗费的起付线为200元,支付比例分别为:一级及以下医疗机构90%;二级医疗机构85%;三级医疗机构80%。

年度支付限额按病种费用水平类别分别确定。费用水平较高的病种为3000元,具体病种为:1糖尿病(合并严重并发症);2慢性肾功能衰竭(未达到透析程度);3精神障碍;4系统性红斑狼疮;5肝硬化;6帕金森氏病;7重症肌无力;8骨髓增生异常综合征;9系统性硬化;10血小板减少性紫癜;11慢性骨髓炎;12运动神经元病。

费用水平较低的病种为2000元。具体病种为:1高血压(Ⅲ期高危及以上);2风心病;3肺心病;4慢性阻塞性肺疾病;5心绞痛;6心肌梗塞;7慢性心房颤动;8各种慢性心力衰竭;9脑血管病后遗症(有严重功能障碍);10慢性肝炎;11慢性肾炎;12肾病综合征;13类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤);14癫痫;15活动性肺结核;16股骨头坏死;17原发性醛固酮增多症;18白细胞减少和粒细胞减少症。

患有两种及以上慢性病的,起付线不累加,年度支付限额累加,最高年度支付限额5000元。

(二)享受公务员补助人员

在职公务员慢性病病种范围如下:

1慢性阻塞性肺疾病;2肺心病;3各种慢性心力衰竭;4慢性心房颤动;5风心病;6高血压;7心绞痛;8心肌梗塞;9心肌病(原发性);10消化性溃疡;11慢性肝炎;12肝硬化;13慢性肾炎;14肾病综合征;15慢性肾衰竭(未达到透析程度);16白细胞减少和粒细胞减少症;17骨髓增生异常综合征;18血小板减少性紫癜;19糖尿病;20甲状腺功能亢进症;21甲状腺功能减退症;22库欣综合症(皮质醇增多症);23原发性醛固酮增多症;24原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;25系统性红斑狼疮;26系统性硬化病;27类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤);28脑血管后遗症;29多发性硬化;30帕金森氏病;31运动神经元病;32癫痫;33重症肌无力;34精神障碍;35结核;36股骨头坏死;37慢性骨髓炎。

起付线和报销比例按照《石家庄市市区公务员医疗补助暂行办法》的规定执行。

三、就医管理

认定慢性病后,参保职工应在参保地规定的协议医疗机构范围内,和普通病门诊共同自主选择一家或两家门诊协议医疗机构,作为本人的慢性病门诊定点医疗机构;选择两家定点医疗机构的,其中必须有一家一级及以下医疗机构。所选门诊定点医疗机构,医保年度内不予变更。医保年度末,所选的定点医疗机构信息清零。下一个医保年度初,重新选择本人的慢性病定点医疗机构。非本人门诊定点医疗机构发生的医疗费,医保基金不予支付。

参保职工应持社会保障卡、慢性病病历本就医,使用与认定的慢性病相关的诊疗项目和药品。使用与认定慢性病无关的诊疗项目和药品,医保基金不予支付。各地经办机构可实行精细化管理,确定慢性病的诊疗项目和药品范围。

四、医疗费结算

慢性病门诊医疗费,自付部分由个人与协议医疗机构直接结算,医保基金支付部分由医疗机构记账结算。记账的医疗费,由参保地经办机构与协议医疗机构结算,具体结算办法由参保地经办机构制定。

附件3


石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病

病种管理办法
为规范特殊病就医管理,保障参保职工特殊病医疗需求,结合我市实际情况,制定本办法。

一、病种范围

(一)需门诊放化疗的恶性肿瘤(含脑瘤);

(二)需门诊治疗的白血病;

(三)需门诊透析的慢性肾衰竭;

(四)需术后门诊抗排异治疗的器官移植;

(五)需门诊治疗的血友病;

(六)需门诊治疗的再生障碍性贫血;

(七)需门诊治疗的重性精神病(精神分裂症;分裂情感性障碍;偏执性精神病;双相情感障碍;癫痫所致精神障碍;精神发育迟滞伴发精神障碍)。

二、认定

参保职工患上述特殊病需认定病种的,由用人单位于每月10日前统一向同级经办机构申报。申报资料包括以下内容:

1病历资料:特殊病住院病历资料复印件,如果无住院病历,经核实后提供门诊资料;2具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明,同时需医疗机构医保科加盖医保专用章;3《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》;4一寸免冠彩色照片;5身份证复印件。

经办机构应根据特种病标准,在15个工作日内给予认定;对不符合标准的,不予认定。认定后发放《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》(以下简称《就医证》)。认定患特殊病后,自认定之月起享受待遇。

三、就医管理

(一)特殊病就医实行定点诊治

认定特殊病后,应在参保地经办机构规定的协议医疗机构范围内选择一家,作为本人定点医疗机构,一定一年不变。规定的协议医疗机构为:

1器官移植为具备资质的二级及以上协议医疗机构;也可在选定的定点医疗机构检查后,到参保地经办机构指定的协议零售药店购药;

2慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构;

3恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构;

4白血病、血友病、再生障碍性贫血为具有血液科的二级及以上协议医疗机构;

5重性精神病为精神病专科协议医疗机构或具有精神病科的二级及以上协议医疗机构。

(二)认定特殊病的职工应持《就医证》、社会保障卡到本人定点医疗机构诊治。

(三)协议医疗机构应因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药,严格执行医保基金支付特殊病费用范围。

四、费用范围

(一)恶性肿瘤和白血病

1放疗费用;

2抗肿瘤药品费用;

3保肝药品费用;

4治疗血细胞减少药品费用;

5止痛药品费用;

6针对所患恶性肿瘤进行的检验检查费用;

7相应一次性医用材料和治疗费用。

(二)慢性肾衰竭

1血液透析的费用执行捆绑价格:二级医疗机构每次380元;三级医疗机构每次400元。血液滤过执行捆绑价格:每次800元,每月限两次。

2提升红细胞类:全血、血浆、红细胞成分血;促红细胞生成素。

3补铁制剂:硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁、蔗糖铁、叶酸、腺苷钴胺。

4补钙制剂:葡萄糖酸钙、碳酸钙、碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙)。

5维生素D:阿法骨化醇;骨化三醇。

6复方a-酮酸、左旋卡尼汀、左卡尼汀、碳酸氢钠。

7降压药物:超过国际卫生组织公布的血压正常值,且诊断为肾性高血压者可使用降压药品。

8抗凝剂:低分子肝素、尿激酶。

9检验检查项目:血常规、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒、甲状旁腺激素、血清铁蛋白、转铁蛋白、电解质、血凝、艾滋病、C-反应蛋白、β2-微球蛋白、心电图、胸部X线、腹部X线、颈部血管彩色多普勒超声、心脏彩色多普勒超声+左心功能测定+室壁运动分析。

10一次性材料及治疗项目:一次性注射器、一次性采血器、肌肉注射、蓝夹子、碘液微型盖。

11腹膜透析:15%腹膜透析液、25%腹膜透析液、腹膜透析管、腹膜透析管换管、腹膜透析管短管、其他项目同肾透析。

(三)器官移植

1免疫抑制药:肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用;

2检验检查费用:所移植脏器B超、药物浓度、血常规、尿常规、肾功能、肝功能;

3相应一次性医用材料和治疗费用。

(四)血友病

1药物:悬浮红细胞、冰冻血浆、冷沉淀物(冷沉淀凝血因子)、凝血酶原复合物(PPSB)(冻干人凝血酶原复合物)、人凝血因子Ⅷ(重组人凝血因子Ⅷ、冻干人凝血因子Ⅷ);

2检验检查费用:血小板计数、凝血时间(CT)、凝血酶原消耗及纠正试验、血浆凝血酶原时间(PT)、血浆因子Ⅷ抑制物定性、血浆因子Ⅷ抑制物定量、血浆凝血因子活性、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血型鉴定、输血前相关化验。

(五)再生障碍性贫血

1免疫抑制药物;

2促进骨髓红系造血的药物;

3祛铁药物;

4血液制品;

5止血药物;

6相关检验检查项目;

7其他治疗再生障碍性贫血的药物。

(六)重性精神病

1抗精神病药物;

2心境稳定剂;

3抗抑郁药;

4抗焦虑药物;

5镇静安眠药物;

6其他治疗精神病的药品和相关检验检查项目。

以上特殊规定病种费用范围,市级经办机构视实际情况,适时调整。

五、门诊待遇

医保基金支付特殊病的门诊医疗费,不设起付标准,支付比例为90%。

器官移植的医疗费实行限额管理:术后第一年每月医疗费限额6500元,术后第二年每月医疗费限额5500元,术后第三年及以后每月医疗费限额4500元。住院期间使用抗排异药物和血药浓度测定并入限额标准。

再生障碍贫血的年度医疗费支付限额为3万元。

医疗费在限额标准内的,医保基金按规定支付;超出限额标准的费用,医保基金不予支付。

六、医疗费报销

患慢性肾衰参保职工,在本人特殊病定点医疗机构门诊透析发生的医疗费,应个人负担的部分,由个人直接与协议医疗机构结算;应医保基金负担的部分,由经办机构与协议医疗机构结算。

职工患其他特殊病,在本人特种病定点医疗机构或在指定的协议零售药店购药的医疗费,先由个人垫付,但要使用社会保障卡,按医保就医程序操作,治疗终结凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、相关检查报告复印件、外检(治)外购药品审批表和医疗费票据,于每月10日前向参保地经办机构申请报销。

附件4


石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊规定

药品报销管理暂行办法

为了保障参保职工特殊规定药品(以下简称特药)的门诊需求,根据河北省人力资源和社会保障厅相关政策,结合本市实际,制定本办法。

一、范围

(一)甲磺酸伊马替尼片:格列卫和诺利宁。

(二)尼洛替尼胶囊:达希纳。

二、适应症

特药治疗以下适应症时,发生的医疗费医保基金予以支付。

(一)格列卫和诺利宁(甲磺酸伊马替尼片):用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)的慢性期;加速期或急变期;用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤(GIST)的成人患者;用于Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗。

(二)达希纳(尼洛替尼胶囊):新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者;既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者。

三、待遇

(一)格列卫和达希纳

一个医疗待遇期(以下简称待遇期),包括医保基金支付待遇和无偿供药待遇。待遇期结束后,仍需要使用特药的,重新按规定申请。

1医保基金支付待遇(医保支付期):参保职工在本人特药待遇期内,前3个月发生的特药医疗费纳入医保基金支付范围,支付比例为70%。支付特药限额格列卫为51240元;达希纳为80000元。超过3个月或特药年度最高支付限额的医疗费,医保基金不予支付。

2无偿供药待遇(无偿供药期):在本人特药待遇期内医保支付期3个月后的无偿供药期,按照中华慈善总会的规定,格列卫为9个月,达希纳为12个月。无偿供药待遇由病人向中华慈善总会提出申请,无偿供药期内医保基金不再支付费用。

3病前低保职工可申请获得中华慈善总会提供的全程治疗无偿供药待遇。

4在住院期间可以同时享受医保特药待遇。

(二)诺利宁

参保职工需使用诺利宁,经办机构认定后仅限于门诊使用,医保基金支付比例为70%,月支付限额为1843元,年支付限额为22116元。

以上特药超过规定期限、限额的医疗费,医保基金不予支付。特药医疗费纳入职工医保基金年度最高支付限额,但不列入职工大病保险支付范围。

四、享受待遇的资格准入与评估退出

格列卫、诺利宁和达希纳实行资格准入与评估退出管理。

(一)资格准入

1参保职工需要使用特药,且符合特药的适应症,在填写《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用备案表》后,持《备案表》及相关材料(具有诊断分期的诊断证明、基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件)向参保地经办机构提出申请,经办机构按规定进行资格审核,符合条件的予以备案,并通知参保职工可享受医保特药待遇;

2参保职工应及时向中华慈善总会申请无偿供药。

(二)评估与退出

1建立特药使用复查评估制度。参保职工享受医保特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形,每隔三个月应到责任医师处复诊评估(包括医保支付期和无偿供药期),评估结果以《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用评估表》(以下简称《评估表》)形式记录,由参保职工或家属交参保地经办机构;

2不按规定时限复诊或评估确认不需要服用特药的,下一个医保特药待遇期不予备案;

3第一个医保特药待遇期内,未获得中华慈善总会无偿供药的参保职工,不再享有医保特药待遇。

五、就医管理

格列卫、诺利宁和达希纳治疗和评估实行责任医师负责制和定点医疗制度。

(一)建立责任医师制度

1特药责任医师(以下简称责任医师)负责对参保职工治疗各个阶段的医疗服务,包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等;负责为参保职工用药申请给予评估确认,同时协助参保职工办理向中华慈善总会申请特药援助项目手续。

2责任医师在接诊过程中应认真核对医保卡,做到人、证相符,真实记录病情,并在病历本上详细记录。一次特药开药量控制在30日内。

3责任医师(具体名单见附件)实行动态管理。

(二)建立定点医疗制度

1责任医师所在医院为诊疗和评估的定点医院。参保职工可以在指定的医院选择一家医院的一名责任医师作为本人使用特药的定点医院和责任医师。

2参保职工因特殊情况需要变更定点医院和责任医师的,持原责任医师意见向参保地经办机构提交变更申请。经办机构同意并重新备案后,方可转入新选定的医院,由责任医师进行诊疗。

六、特药费用结算办法

参保职工在参保地医保经办机构备案后,在所选定点医院门诊就医发生的医保特药医疗费,现金垫付,每月到经办机构按规定报销。报销时,需提供相应的病历资料和药品内外包装盒。住院期间使用特药,可以在门诊取药,不纳入住院医疗费。下列情形医保基金不予支付:

(一)在特药纳入医保基金支付范围执行之日前发生的特药费用;

(二)在非本人选定的定点医院就诊,或非责任医师处方所发生的特药费用;

(三)治疗不是本办法规定的适应症发生的特药医疗费。


附件:石家庄市基本医疗保险特药责任医师名单

 

附件

石家庄市基本医疗保险特药责任医师名单

医疗机构 科室 病种 姓名

河北医科大学第四医院 外三科 GIST 李勇
河北医科大学第四医院 外三科 GIST 赵群
河北医科大学第四医院 外三科 GIST 范立侨
河北医科大学第四医院 外三科 GIST 马志学
河北医科大学第四医院 乳腺外科 GIST 刘运江
河北医科大学第二医院 胃肠 GIST 宋伟庆
河北医科大学第二医院 微创 GIST 康建省
河北医科大学第二医院 普外 GIST 王文耀
河北医科大学第二医院 肿瘤外科 GIST 赵晓东
石家庄市人民医院 胃肠 GIST 高鹏志
河北省人民医院 普外科 GIST 蔡建辉
河北省人民医院 血液科 CML 郝洪岭
河北省人民医院 血液科 CML 王超
石家庄市人民医院 血液科 CML 潘志兰
河北医科大学第四医院 血液科 CML 高玉环
河北医科大学第四医院 血液科 CML 刘丽宏
河北医科大学第二医院 血液科 CML 罗建民
河北医科大学第二医院 血液科 CML 郭晓楠
河北医科大学第二医院 血液科 CML 任金海
河北医科大学第二医院 血液科 CML 张学军
河北医科大学第二医院 血液科 CML 林凤茹
河北医科大学第二医院 血液科 CML 董作仁
河北医科大学第二医院 血液科 CML 马夫天

附件5

石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型

肝炎门诊抗病毒治疗管理办法
为规范丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理,结合本市实际,制定以下管理办法。

一、确诊及备案

参保职工应到下列具备丙型肝炎抗病毒治疗资格的协议医疗机构肝病传染科确诊:

河北医科大学第三医院;白求恩国际和平医院和石家庄市第五医院。

以上三家医疗机构应成立由3-5名肝病专家组成的丙型肝炎诊治专家组,负责对参保患者的丙型肝炎进行确诊,确诊后需门诊抗病毒治疗的,填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗备案表》,到同级医疗保险经办机构(以下简称经办机构)办理备案手续。

二、就医管理

(一)市区参保患者应在具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构范围内选择一家作为本人丙型肝炎门诊抗病毒治疗的定点医疗机构,一定一年不变。县(市)参保患者可在本地选择一家具有传染科的二级及以上协议医疗机构作为取药定点医疗机构,一定一年不变;也可以到市区具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构就医。门诊抗病毒治疗的期限视疗效确定为6个月或12个月。在规定门诊治疗期限内,住院使用抗病毒治疗,不再享受门诊抗病毒治疗的待遇。

(二)丙型肝炎门诊抗病毒用药及诊疗项目范围:普通或长效干扰素;利巴韦林;血常规;肝功能;丙型肝炎RNA定量以及使用的一次性材料和治疗费用。

(三)基本医保统筹基金支付门诊抗病毒治疗医疗费的起付标准及个人负担比例,按所选定点医疗机构基本医保住院医疗费起付标准及个人负担比例执行。抗病毒治疗门诊医疗费月支付限额为4000元,超出部分不予支付。支付限额当月有效,不得结转使用。

三、疗效评估及管理

根据国家卫生部和中华医学会《中国丙型肝炎防治指南》,对患者治疗效果进行评估。

在治疗3个月、6个月时分别进行丙型肝炎RNA检测。检测结果下降小于2log为无效;两次检测结果均大于等于2log为有效;检测结果阴性为治愈。

对于治疗无效的患者应停止门诊抗病毒治疗。自行抗病毒治疗的医疗费,基本医保统筹基金不予支付。对治疗有效或治愈的患者可再延长6个月治疗时间,所需的医疗费按规定支付。超过延长6个月治疗期限的医疗费,基本医保基金不予支付。

四、医疗费支付

市区参保患者在本人选定的定点医疗机构或县(市)参保患者选择市区具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构发生的丙型肝炎门诊抗病毒治疗医疗费,个人自付部分可直接与协议医疗机构结算,统筹基金支付部分由医疗机构记账,每月由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。

各县(市)在当地选择定点取药医疗机构的参保患者,到市区具备丙型肝炎门诊抗病毒治疗资格的协议医疗机构就医发生的医疗费,先现金垫付,后到当地所选定点取药医疗机构报销。

五、常驻外地职工和异地安置退休人员

常驻外地职工和异地安置退休人员需门诊抗病毒治疗,应到河北医科大学第三医院复查,复查项目由经办机构提出。复查后,对符合门诊抗病毒条件的参保患者到经办机构进行备案,可在居住地具备肝病传染科的协议医疗机构门诊就医,医疗费先由个人垫付,诊疗结束后按本办法的规定到经办机构报销。

 

 

 

 


石家庄市人力资源和社会保障局办公室2017年1月24日印发